【正文】 686病歷：應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。 責(zé)任人：馬生勝10684病歷：用抗菌不合理 責(zé)任人：劉敏山10689病歷：有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。責(zé)任人：毛旭萍改進措施加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強抗生素合理應(yīng)用級相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2012年8 月31日 科主任簽字 2009年8月31 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容護理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）10756病歷體溫單連線不清楚。責(zé)任人：解月英吸痰器清潔不到位。 責(zé)任人：趙珺霞改進措施督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。加強護生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2012年9月30日 科主任簽字 2012年9月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）報告的意識不強。報告程序不熟悉。報告表填寫不完整。責(zé)任人：馬生勝、穆連才改進措施加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強工作責(zé)任心。加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2009年10月30日 科主任簽字 2009年10月30日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期201130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容傳染病報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）個別傳染病遲報。個別傳染病漏報。報告意識有待提高。責(zé)任人：穆連才、解月英改進措施加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2012年11月30日 科主任簽字 2012年11月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期201130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。責(zé)任人：馮登華主任、醫(yī)生：毛旭萍、劉敏山改進措施加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)加強工作責(zé)任心建章立制，加強管理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2012年12月31日 科主任簽字 2012年12月31 日.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認(rèn)識二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責(zé)任，加強責(zé)任追究。 科主任簽字：馮登華 2012年12 月30日.2013年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實 十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責(zé)任人：馮登華主任、各級醫(yī)生改進措施提高認(rèn)識加強學(xué)習(xí)采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2013年1月30日 科主任簽字陳國光 2010年1月30日 科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期20128檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）陪人較多，存在管理問題。長明燈、長流水問題。清潔工不稱職，病房不夠清潔。責(zé)任人：主任、護長改進措施加強管理落實責(zé)任經(jīng)濟處罰效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2013年2月28日 科主任簽字 2013年2月28日 科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）吸痰機清潔不到位。氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護士改進措施加強檢查明確責(zé)任加強教育、經(jīng)濟處罰及時修理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年3月30日 科主任簽字陳國光 2010年3月30日 科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。責(zé)任人：清潔工、護士改進措施加強管理加強檢查效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2013年4月30日 科主任簽字 2013年4月30日 科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）洗手不夠認(rèn)真。接觸病人污物有時不戴手套。因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責(zé)