【正文】 合 計(jì)優(yōu)良率 %評(píng)評(píng)定等等均級(jí)施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年 月 日核評(píng)定等等均級(jí)監(jiān)理（建設(shè)）單位：總監(jiān)理工程師（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：年 月 日注：分部工程性質(zhì)是指該分部工程為主要分部工程或一般分部工程 質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱(chēng): 施工單位: 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表單位工程名稱(chēng)： 分項(xiàng)工程名稱(chēng)： 分部工程名稱(chēng)： 分項(xiàng)工程性質(zhì)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1234基本項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1 2345678910等 級(jí)1234允許偏差項(xiàng)目項(xiàng) 目允許偏差（mm） 實(shí)測(cè)值 （mm）1234567891234質(zhì)量保證資料項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1竣工圖2施工技術(shù)措施3施工及質(zhì)量自檢記錄4檢查結(jié)果保證項(xiàng)目檢查 項(xiàng)，合格 項(xiàng)基本項(xiàng)目檢查 項(xiàng)，其中優(yōu)良 項(xiàng)，優(yōu)良率 % 允許偏差項(xiàng)目實(shí)測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %質(zhì)量保證資料 符合要求評(píng)定等級(jí)工程負(fù)責(zé)人： 年 月 日班組長(zhǎng)： 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師：年 月 日質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料單位工程竣工報(bào)告工程名稱(chēng): 施工單位: 單位工程竣工報(bào)告單位工程名稱(chēng) 工程地點(diǎn)建設(shè)單位工程特征工作量工程量計(jì)劃開(kāi)工日期 年 月 日實(shí)際開(kāi)工日期年 月 日計(jì)劃竣工日期 年 月 日實(shí)際竣工日期年 月 日工期是否延期及延期原因：竣工條件說(shuō)明：施工單位： (公章) 年 月 日本表取自《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評(píng)級(jí)辦法》，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評(píng)定資料單位工程竣工驗(yàn)收證書(shū)工程名稱(chēng): 施工單位: 工程名稱(chēng)工作量工程類(lèi)別工程量建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位開(kāi)工日期竣工日期工程內(nèi)容及質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定情況：驗(yàn)收意見(jiàn)：年 月 日參加驗(yàn)收人員：施工單位：（公章）工地代表：設(shè)計(jì)單位：（公章）駐工地代表：監(jiān)理單位：（公章）工地代表：建設(shè)單位：（公章）工程負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝还こ炭⒐を?yàn)收證書(shū)質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評(píng)定資料監(jiān)理單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告工程名稱(chēng): 施工單位: 監(jiān)理單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告單位工程名稱(chēng)監(jiān)理單位名稱(chēng)監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位郵編聯(lián)系電話 監(jiān)理單位質(zhì)量責(zé)任行為的履行情況：監(jiān)理單位執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范的情況：在施工過(guò)程中，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、條文和設(shè)計(jì)文件承包合同的情況：施工過(guò)程中簽發(fā)的“監(jiān)理工程師通知單”，“監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單”及監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽發(fā)的“質(zhì)量問(wèn)題整改通知單”，施工單位按要求按時(shí)限落實(shí)整改情況：對(duì)質(zhì)量等級(jí)的核定情況：對(duì)工程遺留質(zhì)量缺陷的處理意見(jiàn)： 執(zhí)行旁站、巡視平行檢查監(jiān)理形式的情況：其它需要說(shuō)明的情況：總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)理單位公章監(jiān)理單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位法人代表： 年 月 日質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評(píng)定資料設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告工程名稱(chēng): 施工單位: 設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告單位工程名稱(chēng)設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)設(shè)計(jì)單位地址設(shè)計(jì)單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計(jì)合理使用年限質(zhì)量驗(yàn)收意見(jiàn): 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)全面檢查，工程質(zhì)量是否滿足設(shè)計(jì)文件的要求，是否體現(xiàn)設(shè)計(jì)意圖，是否認(rèn)可施工單位的自評(píng)意見(jiàn)。 本工程是否依法進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘探報(bào)告資料進(jìn)行設(shè)計(jì)的。本工程是否按強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制性條文進(jìn)行工程設(shè)計(jì)。在施工過(guò)程中，設(shè)計(jì)單位簽發(fā)的設(shè)計(jì)文件（包括設(shè)計(jì)變更通知單和技術(shù)核定單等）是否符合國(guó)家規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)體質(zhì)量是否與設(shè)計(jì)文件相符。在施工過(guò)程中，是否發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的質(zhì)量缺陷。本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè)計(jì)單位(公章)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料建設(shè)單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（紀(jì)要）工程名稱(chēng): 施工單位: 煤 炭 工 業(yè) 建 設(shè) 工 程單 位 工 程 質(zhì) 量認(rèn) 證 書(shū)單項(xiàng)工程名稱(chēng): 單位工程名稱(chēng): 工 程 類(lèi) 別: 工 程 性 質(zhì): 認(rèn) 證 等 級(jí): 工程質(zhì)量監(jiān)督站年 月 日單位工程名稱(chēng)資金來(lái)源建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位資質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位資質(zhì)工地代表施工單位資質(zhì)施工負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位資質(zhì)總監(jiān)理工程師檢測(cè)單位資質(zhì)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)工程量完成工程量計(jì)劃工作量完成工作量開(kāi)工日期竣工日期工程內(nèi)容及技術(shù)特征：各方責(zé)任主體質(zhì)量行為（結(jié)合日常監(jiān)督）情況：質(zhì)量核查結(jié)果：分部工程共 分部，合格 分部，優(yōu)良 分部，優(yōu)良率 %，指定分部質(zhì)量等級(jí) 。質(zhì)量控制（保證）資料共 項(xiàng)，基本齊全 項(xiàng)，齊全完整 項(xiàng)。 質(zhì)量觀感評(píng)分，應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %。工程質(zhì)量認(rèn)證等級(jí) 。認(rèn)證意見(jiàn)：總工程師審核： 站長(zhǎng)簽發(fā)：認(rèn)證組人員（簽名） 工程質(zhì)量監(jiān)督站（公章） 年 月 日 組長(zhǎng)： 成員： 注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫(xiě)，質(zhì)監(jiān)站存檔1份、發(fā)給建設(shè)、施工單位各1份。：填礦建、土建或機(jī)電安裝。：填主要單位工程或一般單位工程。質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問(wèn)題處理資料工程名稱(chēng): 施工單位: 四、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問(wèn)題處理資料目錄序號(hào)資料編號(hào)資料名稱(chēng)份數(shù)/頁(yè)數(shù)備注1建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果匯總表/2工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見(jiàn)匯總表/3工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果匯總表/456789101112質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問(wèn)題處理資料 （監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料工程名稱(chēng): 施工單位: 監(jiān)理工程師通知單工程名稱(chēng)： 編號(hào)：致：事由：內(nèi)容：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：日 期： 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱(chēng): 編號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了 工作，現(xiàn)呈上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日 期：復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān) 理 工程師：日 期：質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問(wèn)題處理資料 質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見(jiàn)資料工程名稱(chēng): 施工單位: 質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問(wèn)題處理資料工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果資料工程名稱(chēng): 施工單位: 工程質(zhì)量事故報(bào)告報(bào)告單位事故發(fā)生時(shí)間工程名稱(chēng)事故發(fā)生地點(diǎn)施工單位事故造成損失設(shè)計(jì)單位事故造成死亡建設(shè)單位監(jiān)理單位施工情況及主要原因：采取措施：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告人： 報(bào)告日期： 年 月 日