【正文】 （由企業(yè)安全技術(shù)部門蓋章） （蓋章）　 　 年 月 日審批人員工程技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)安全技術(shù)部門人員安 全 員作業(yè)班組負(fù)責(zé)人模板工程安全檢查驗(yàn)收表（一）工程名稱：施工單位：監(jiān)理公司：結(jié)構(gòu)部位：安裝日期：驗(yàn)收日期：柱距 m梁高 m梁寬 m樓板厚 m板底標(biāo)高 m層高 m序號(hào)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容 標(biāo) 準(zhǔn)檢查結(jié)果一施工方案 模板工程必須依據(jù)技術(shù)方案施工安裝，方案審批手續(xù)完備。 修改技術(shù)方案須經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)。 （計(jì)算書），包括施工荷載、系統(tǒng)強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗(yàn)算。 根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性的安全措施。二立柱穩(wěn)定 支撐模板的立柱材料符合施工方案要求。 立柱基礎(chǔ)必須堅(jiān)固，滿足立柱承載力要求。 立柱底部應(yīng)鋪設(shè)墊塊，鋼管立柱應(yīng)采用底座構(gòu)件。 立柱間距必須按施工方案搭設(shè)，上下層立柱應(yīng)同在一豎向中心線上，垂直度1/1000，絕對(duì)值不得大于100mm。 上下層立柱接頭應(yīng)牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁或臂扣鎖緊，接頭在水平位置宜錯(cuò)開不少于15cm。 立柱與支承模板的木枋要有可靠的連接。模板工程安全檢查驗(yàn)收表（二）序號(hào)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容 標(biāo) 準(zhǔn)檢查結(jié)果三水平拉桿與剪刀撐 ，其中下道拉桿其距地樓面30cm作為掃地桿設(shè)置。 ，相應(yīng)增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠的連接。 剪刀撐與地樓面一般成45176。角，由地樓面一直駁到頂部，與立柱連接牢固。高支模剪刀撐應(yīng)縱橫設(shè)置，且不少于兩道。 支撐主梁的立柱必須按施工方案中確定的加密間距（密搭法）搭設(shè)，并在立柱的兩側(cè)邊設(shè)置剪刀撐，當(dāng)結(jié)構(gòu)跨度大于或等于10m時(shí)，剪刀撐設(shè)置間距不得超過5m。四施工荷載 模板上承受的荷載不得超過設(shè)計(jì)規(guī)定值。（荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆筑混凝土自重、鋼筋自重、泵送砼垂直和水平荷載、砼輸送管的振動(dòng)力、施工人員及施工設(shè)備荷載、振搗混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載、新澆筑混凝土對(duì)模板側(cè)面的壓力、傾倒混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載。） 模板上的物料必須均勻擺放。五作業(yè)環(huán)境 模板上運(yùn)輸混凝土應(yīng)設(shè)走道墊板。 作業(yè)面孔洞及臨邊應(yīng)有防護(hù)措施。 垂直作業(yè)上下應(yīng)有隔離防護(hù)措施。驗(yàn)收意見：簽名參加驗(yàn)收人員（企業(yè)安技負(fù)責(zé)人）搭設(shè)單位施工員質(zhì)安員搭設(shè)班長(zhǎng)使用單位施工員質(zhì)安員“三 寶”“四 口”恩施市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測(cè)站編制施工用電恩施市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測(cè)站編制臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表（一）工程名稱供電方式計(jì)劃容量（kW）進(jìn)線截面mm2額定電流A設(shè)備保護(hù)方 式制式項(xiàng)目驗(yàn) 收 要 求檢查結(jié)果在建工程與外電線路的距離高低壓線下方，無生活設(shè)施、作業(yè)棚、堆放材料、施工作業(yè)區(qū)。起重機(jī)或吊物及在建工程（含腳手架）的外側(cè)邊緣與外電架空線，邊線之間，保持安全操作距離。無法保持安全操作距離時(shí)增設(shè)足夠強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)固性的非金屬材質(zhì)的外電防護(hù)隔離設(shè)施，并派專人維護(hù)。線路敷設(shè)架空線為絕緣線，滿足載流量、允許電壓降及機(jī)械強(qiáng)度要求，相線與零線要用顏色區(qū)分，架設(shè)在專用電桿（水泥桿或木桿）上，嚴(yán)禁架設(shè)在樹上及腳手架上，電桿材質(zhì)、直徑、埋深符合要求。拉線用截面大于3φ4鍍鋅鐵絲，桿間距離25m。橫擔(dān)牢固且符合規(guī)定，絕緣子固定電線，嚴(yán)禁使用金屬裸線綁扎，線序符合規(guī)定。電線最大弦垂與點(diǎn)面結(jié)合距離：施工現(xiàn)場(chǎng)4m；機(jī)動(dòng)車道6m；。固定設(shè)備電線穿管埋地或架空敷設(shè)，不亂拖亂拉。電纜敷設(shè)符合JGJ4688規(guī)定，電纜穿管埋地時(shí)，管內(nèi)導(dǎo)線無線頭，管口密封。室內(nèi)配線符合規(guī)范規(guī)定，距地高，排列整齊。配電箱、室總配電室：五防一通（防火、防水、放漏、防雨、防小動(dòng)物、通風(fēng)）配備絕緣手套、絕緣鞋。配電板（屏、箱）操作通道和維護(hù)通道寬度符合規(guī)定，不堆放雜物，保持暢通。配電箱（室）門、鎖、安全標(biāo)志齊全、編號(hào)、防雨、防塵、整潔、完好。照明與動(dòng)力分開設(shè)置，且互不影響。臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表（二）工程名稱：項(xiàng)目驗(yàn) 收 要 求檢查結(jié)果..配電箱、室板面線路布置規(guī)則：分路合理、電器靈敏、完好、整潔、排列整齊，壓接牢固，無帶電體外露，設(shè)零排和地排，回路標(biāo)志明顯，各級(jí)配電裝置容量與實(shí)際負(fù)載匹配?？偱潆姡河锌?cè)蹟嗥?、總開關(guān)（或漏電開關(guān)）分路負(fù)荷開關(guān)；分配電：有總?cè)蹟嗥?、總開關(guān)、分路負(fù)荷開關(guān)；線路下進(jìn)下出（鐵電箱加護(hù)套），排列整齊，不破皮老化，~。機(jī)前固定或移動(dòng)電箱，應(yīng)為一機(jī)一閘一漏一箱，有編號(hào)標(biāo)記，下班后拉閘斷電、上鎖。振搗器、平板振動(dòng)機(jī)、水磨石機(jī)、潛水泵、打夯機(jī)、手持電動(dòng)工具等移動(dòng)設(shè)備采用二級(jí)漏電保護(hù)，其移動(dòng)電箱開關(guān)額定漏電動(dòng)作電流為30mA，潮濕等特殊場(chǎng)所為15mA現(xiàn)場(chǎng)照明照明回路應(yīng)設(shè)漏電開關(guān)。燈具與地面、易燃物保持安全距離。燈具的金屬外殼必須作保護(hù)接零。電線無老化破皮，應(yīng)用絕緣子固定，不隨地拖拉或綁在腳手架上。手持照明燈及危險(xiǎn)場(chǎng)所使用安全電壓，使用電纜線，在建工程內(nèi)線路使用安全電壓。鋼井架、金屬腳手架、機(jī)械設(shè)備、配電箱（室）接地裝置設(shè)置規(guī)范。電阻經(jīng)測(cè)試，對(duì)地電阻值符合規(guī)范要求。燈具高度、螺口燈、開關(guān)插座符合規(guī)范規(guī)定。接地接零保護(hù)系統(tǒng)工作接地與重復(fù)接地符合規(guī)定；采用TNS系統(tǒng)；專用保護(hù)零線截面、色澤、連接符合規(guī)定。 臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表（三）工程名稱： 檢測(cè)時(shí)間： 儀 表： 工作電壓： 測(cè)量時(shí)溫度：序號(hào)設(shè)備和線路名稱絕緣阻值（MΩ）漏電開關(guān)參數(shù)檢測(cè)相間相零對(duì)地NPeABBCCAANBNCNABC電流時(shí)間檢測(cè)數(shù)據(jù)1234567891011121314151617結(jié) 論臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表（四）工程名稱： 檢測(cè)時(shí)間： 儀 表： 天氣： 計(jì)量單位（Ω）防雷接地保護(hù)接地重復(fù)接地組別及實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)12345678910規(guī)范要求≤10Ω≤≤10Ω測(cè)試結(jié)論驗(yàn)收意見年 月 日驗(yàn)收人員簽名工地負(fù)責(zé)人電氣技術(shù)人員設(shè)備員安全員填表說明1．儀表：注明檢測(cè)用的兆歐表和檢測(cè)漏電參數(shù)的儀表。2．漏電開關(guān)參數(shù)檢測(cè)：填寫漏電動(dòng)作電流、漏電動(dòng)作時(shí)間及檢測(cè)結(jié)果。井字架恩施市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測(cè)站編制物料提升機(jī)（井字架）搭設(shè)驗(yàn)收表（一）單位名稱：工程名稱：設(shè)備編號(hào)：出廠年月：搭設(shè)高度：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果1基礎(chǔ)高架提升機(jī)應(yīng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，埋深與做法符合設(shè)計(jì)和提升機(jī)出廠使用要求。自制卷揚(yáng)機(jī)是否符合設(shè)計(jì)與規(guī)范要求。低架提升機(jī)無設(shè)計(jì)要求時(shí)應(yīng)符合：（1）土層壓實(shí)后的承載力不小于80kPa；（2）澆注C20砼，厚度300mm；（3）基礎(chǔ)表面水平度偏差不大于10mm?；A(chǔ)應(yīng)有排水設(shè)施，必須有保證架體穩(wěn)定的措施。2架體安裝精度符合要求。金屬結(jié)構(gòu)無開焊和明顯變形；架體各節(jié)點(diǎn)連接螺栓緊固；架體安裝精度符合要求。導(dǎo)軌平直，與吊籃間隙符合規(guī)定。使用閉口導(dǎo)向滑輪，天輪穩(wěn)固，潤(rùn)滑。卸出料平臺(tái)、底板滿鋪，扣牢。兩側(cè)有防護(hù)欄桿并扣扎防護(hù)立。平臺(tái)口有活動(dòng)層間門。架體三面掛安全網(wǎng)，設(shè)防護(hù)棚，有靈活可靠的防護(hù)門。有醒目的樓面層次標(biāo)志，層間門前有安全警示牌。3纜風(fēng)繩或附墻高架提升機(jī)必須使用附墻架。低架提升機(jī)采用纜風(fēng)繩時(shí)，高度20m以下不少于1組，高度在21~30m時(shí)不少于2組。應(yīng)選用圓股鋼絲繩。纜風(fēng)繩與地面夾角為45176。~60176。地錨位置、材質(zhì)連接情況符合要求。附墻架的材質(zhì)、與建筑物連接、設(shè)置等均應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，每組附墻架間隔不宜大于9m，且在建筑物的頂層必須設(shè)置1組。4吊籃牢固、方正、不破損、不變形。提升鋼絲繩滿足安全系數(shù)，符合規(guī)定。繩頭固定不少于3只繩卡，繩卡安裝正確。吊籃有防護(hù)頂蓋，兩側(cè)有安全防護(hù)網(wǎng)片，有靈活可靠的安全門，且封閉嚴(yán)密。焊接部位符合規(guī)范要求。底板牢固、完好。物料提升機(jī)（井字架）搭設(shè)驗(yàn)收表（二）工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果5搖臂把桿有足夠剛度，無變形，支座牢固。與井架夾角40176。~70176。之間，不碰到纜風(fēng)繩?；喭旰?，潤(rùn)滑、轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，有保險(xiǎn)繩。鋼絲繩和吊鉤符合起重要求。有靈活可靠的吊高限位裝置。6卷揚(yáng)機(jī)1．裝置位置合理，場(chǎng)地堅(jiān)實(shí)平整，有操作棚，視線良好。樁、錨安全可靠不松動(dòng)。零部件完好。剎車靈敏可靠，聯(lián)軸器不松動(dòng)。有繩筒保護(hù)，有可靠的接地（零）。點(diǎn)動(dòng)控制。變速箱潤(rùn)滑油滿足要求。機(jī)貌整潔。定人定機(jī)。持證上崗。7電氣系統(tǒng)1．總電源設(shè)短路保護(hù)及漏電保護(hù)裝置；電動(dòng)機(jī)主回路同時(shí)裝設(shè)短路、失壓、過電流保護(hù)裝置。當(dāng)提升機(jī)高度超出相鄰建筑物的避雷裝置范圍時(shí)，應(yīng)安裝避雷裝置，避雷接地電阻值符合要求。工作照明開關(guān)應(yīng)與主電源開關(guān)相互獨(dú)立。禁止使用倒順開關(guān)作為卷揚(yáng)機(jī)控制開關(guān)。提升機(jī)與輸電線路的安全距離及防護(hù)情況。8安全防護(hù)裝置1．提升機(jī)應(yīng)具有下列安全防護(hù)裝置并滿足要求：（1）安全?？垦b置及斷繩保護(hù)裝置。（2）樓層口?？繖跅U（門）。（3）吊籃安全門。（4）上料口防護(hù)棚。（5）上極限限位器。（6）緊急斷電開關(guān)。（7）信號(hào)裝置。高架提升機(jī)還需具備下列安全裝置：（1）下極限限位器。（2）緩沖器。（3）超載限制器。（4）通訊裝置。物料提升機(jī)（井字架）搭設(shè)驗(yàn)收表（三）工程名稱：9提升機(jī)經(jīng)進(jìn)行空載試驗(yàn)、額定荷載試驗(yàn)和安裝的可靠性試驗(yàn)試驗(yàn)。檢查項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果空載試驗(yàn)1．在空載情況下以提升機(jī)工作速度進(jìn)行上升、下降、制動(dòng)等動(dòng)作，在全行程范圍內(nèi)反復(fù)試驗(yàn)不得少于3次。2．在進(jìn)行上述試驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)對(duì)各安全裝置進(jìn)行靈敏度試驗(yàn)。3．空載試驗(yàn)過程中，應(yīng)檢查各機(jī)構(gòu)動(dòng)作是否平穩(wěn)、準(zhǔn)確，不允許有震顫、沖擊等現(xiàn)象。額定荷載試驗(yàn)1．吊籃內(nèi)施加額定荷載，使其重心位于從吊籃的幾何中心沿長(zhǎng)度和寬度兩個(gè)方向，各偏移全長(zhǎng)的1/6的交點(diǎn)處，進(jìn)行空載試驗(yàn)程序。驗(yàn)收意見安技負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日限載重量吊籃噸工程負(fù)責(zé)人搭設(shè)負(fù)責(zé)人把桿噸設(shè)備員安全員注：表格一式三份，其中工程處、施工現(xiàn)場(chǎng)及安裝單位各村一份。施工機(jī)具恩施市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測(cè)站編制