【正文】 握角膜炎的發(fā)病規(guī)律、病程和預后。 2．掌握細菌性、病毒性、真菌性角膜炎臨床檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則。 3．掌握角膜接觸鏡的并發(fā)癥和預防措施 指導方法與內容： l．病史詢問 （ 1）有無眼紅、畏光、流淚史，發(fā)作時間、治療情況。 （ 2）詢問起病與外傷、手術、感冒發(fā)熱等關系，有無復發(fā)史。 2．體格檢查 （ 1）注意有無瞼內翻、倒睫、兔眼及淚道病。 （ 2）患眼充血情況，睫狀充血還是混合充血。 （ 3）有無角膜浸潤混濁或潰瘍形成，用簡圖表示角膜各種病灶的 分布、面積（用？ mm ？ mm 表示）、深度以及反映病灶性質的形態(tài)特征（浸潤灶的色調、致密度、隆起或凹陷、邊界情況，潰瘍的形態(tài)及深度等〕、新生血管的數(shù)量和分布。用熒光素染色觀察上皮屏障的破壞程度。用棉絲檢查角膜知覺是否正常。 3．實驗室檢查：角膜病灶刮片作病原學檢查及藥物敏感實驗。 4．診斷與處理要點 （ 1）細菌性角膜潰瘍（ bacterial keratitis） 診斷： 1）常有角膜外傷史、角膜異物剔除史或不潔的戴角膜接觸鏡史。 2） 起病急劇，眼紅痛，畏光流淚，視力下降。 3）角膜病灶呈化膿性浸潤或潰瘍。 4）常并發(fā)虹膜睫狀體炎，瞳孔縮小，前房積膿。 5）浸潤灶涂片染色可找到細菌，實驗室培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌及對其敏感的藥物。 6）綠膿桿菌感染的臨床特點；病情發(fā)展特別快，眼部反應特別重，角 7 膜化膿浸潤灶迅速呈環(huán)形擴展至全角膜，浸潤灶呈油滴樣隆起，呈淡綠色，病灶壞死溶解，角膜迅速變薄，潰瘍面有大量濃稠分泌物粘附且不易脫落。 處理： 1）病原體檢查在抗生素治 療前，迅速從浸潤灶別取標本作涂片染色找細菌、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 2）迅速控制感染：對未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效的抗生素治療，如妥布霉素、泰利必妥、慶大霉素、多粘菌素與新霉素混合劑、氟哌酸、氟嗪酸等眼藥水頻繁點眼。如為綠膿桿菌感染．則滴眼次數(shù)更加頻繁，白天每小時滴眼多次。在治療開頭的兩三天，每天可加用抗生素（妥布霉素或其它）作球結膜下注射，特別嚴重的病例，可聯(lián)合全身使用抗生素治療。 3）消炎：對合并虹膜炎的病例，適當用消炎痛眼水點眼或加服消炎痛片劑。 4）散瞳：對合并虹膜炎病例，需用 2％后馬托品或復方托吡卡胺睫狀肌麻痹劑保持瞳孔散大，如無潰瘍穿孔危險者，宜用阿托品滴眼。 5）支持療法：適當補充各種維生素，局部使用膠原酶抑制劑，如依地酸二鈉；全身癥狀明顯者，適當服中藥。 6）治療各種合并癥：有瞼內翻倒睫者，暫時拔除倒睫：有慢性淚囊炎者，定期用抗生素沖洗淚道，在角膜感染獲控制后作相應手術治療。 7）對傳染性強的病例，要隔離治療。 8）手術：必要時可考慮角膜移植。 （ 2）真菌性角膜潰瘍 ( fungal keratitis) 診斷： 1）植物致角膜外傷如樹枝、蔗葉、桑技等致傷，或牲畜皮毛接觸，或體表皮膚真菌病，或長期用激素和抗生素病史。 2）亞急性經(jīng)過，病程長，抗生素治療無效。 3）角膜浸潤灶呈白色或乳白色，致密，略高出平面。表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀。有干燥感和粗糙感，質地疏松硬脆，缺少粘性。邊界較清楚，但不規(guī)則，呈毛糙不齊或偽足樣向周圍伸展，周圍可有衛(wèi)星樣結節(jié)性浸潤灶，潰瘍底部可有放射狀后彈力層皺折，潰瘍外圍可有內皮斑塊狀浸潤混濁。 4）前房積膿呈灰白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內皮面。 5）浸潤灶涂片染色可找到 真菌菌絲。檢驗室培養(yǎng)有可能發(fā)現(xiàn)致病菌及對其敏感的藥物。共焦顯微鏡檢查角膜感染灶，可能發(fā)現(xiàn)真菌病原體。 處理： l）在抗真菌藥治療前，迅速從浸潤灶刮取標本作涂片染色找細菌、真菌，并作細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 8 2）迅速控制感染。對未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效的抗真菌藥治療，如二性霉素 B、氟康唑、那他霉素等眼藥水頻滴患眼，并注意合并細菌感染的治療。可加用抗真菌藥作球結膜下注射，特別嚴重的病例，可聯(lián)合全身使用抗真菌藥治療。 3）消炎：與細菌性角膜潰瘍同，但禁上使用激素類消炎藥。 4）散瞳：與細菌 性角膜潰瘍相同。 5）支持療法：與細菌性角膜潰瘍相同。 6）需隔離治療。 7）手術：必要時可考慮角膜移植。 （ 3）單抱病毒性角膜炎（ herpes simplex keratitis） 診斷： 1）感冒發(fā)熱起病，有反復發(fā)作史。 2）角膜浸潤灶特點：實質層低密度灰白色混濁，深實質層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺折及 KP。非潰瘍型者，可表現(xiàn)為圓盤狀混濁（盤狀角膜炎）。 3）潰瘍灶的形態(tài)特點：呈樹技狀或地圖狀。如無合并化膿菌感染，潰瘍面一般較潔凈而無分泌物粘附。深層病灶常合并虹膜炎。 4）反復發(fā)作的 病例，常有新、舊病灶并存。舊病灶呈不同程度的疤痕混濁，常有新生血管。新病灶可為浸潤灶，亦可與潰瘍灶并存。 5）角膜知覺遲鈍。 6）合并化膿感染的病例，兼有化膿性角膜潰瘍的特點。 7）單克隆抗體免疫檢查陽性結果。從病灶中可分離出單皰病毒抗原。 處理： 1）抗病毒藥治療：選用對病毒敏感的藥物，如無環(huán)鳥苷（ ACV）、環(huán)胞苷（ CC）、三氟胸腺嘧啶核苷，碘苷（ IDU）等眼藥水白天大頻繁點眼，睡時涂眼膏。必要時加服無環(huán)鳥苷片劑。 2) 以干擾素或干擾素誘導劑（聚肌胞）配合抗病毒藥治療的療效更好：調整免疫功能，可 口服左旋咪吐片劑。 3) 防治細菌或真菌的合并感染：對潰瘍型病例，適當加用廣譜抗菌素滴眼。一旦發(fā)現(xiàn)已合并化膿感染，則從速加用抗菌藥物，積極控制化膿感染。 4）消炎：樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍禁止使用激素類消炎藥，盤狀角膜炎慎重合理聯(lián)合抗病毒藥使用皮質類激素。 5）散瞳：與細菌性角膜潰瘍相同。 6）支持療法：與細菌性角膜潰瘍相同。 7）對角膜中央?yún)^(qū)病灶，如反復發(fā)作，視力降至 以下，可以考慮作角膜移植。 9 四、晶狀體病 時間分配： 1／ 2 單元 目的要求： 1．掌握白內障的臨床檢查方法。 2．掌握老年性白內障的診斷 、分期、鑒別診斷和治療原則。 3．掌握白內障的手術原則和術前準備，現(xiàn)代白內障手術方法、無晶狀眼的屈光矯正方法。 指導方法與內容： （ 1）詢問白內障的發(fā)病年齡、視力及屈光狀態(tài)變化，發(fā)病及治療經(jīng)過； （ 2）注意眼部有無其他疾病，有無外傷史，有無長期應用激素眼藥史。 （ 3）有無全身疾病史，尤其是糖尿病史，如有糖尿病注意血糖有無控制。 2．體格檢查 （ 1）視功能檢查：包括遠、近視力，矯正視力，光定位，光色覺，固視性質檢查。必要時進行視網(wǎng)膜視力，視網(wǎng)膜電圖及視誘發(fā)電位檢查。 （ 2）眼位檢查：用角膜 映光法進行眼位檢查，尤其是單側患病者。 （ 3）眼壓及前房角鏡檢查。 （ 4）一般需在散瞳下行裂隙燈眼部檢查（散瞳禁忌者例外），特別注意晶狀體的大小、形態(tài)、位置、混濁的形態(tài)、顏色與部位，并詳細記錄各部位混濁的級別。同時檢查玻璃體及眼底情況，必要時使用間接眼底鏡詳細觀察眼底情況。 （ 5）無法看清眼底者，需行眼部超聲波檢查以排除眼內疾病。 （ 6）獨眼患者或特殊病例需手術摘除白內障肘，必須酌情進行結膜囊分泌物細菌培養(yǎng)，角膜內皮照相，視網(wǎng)膜視力，視網(wǎng)膜電圖，視誘發(fā)電位等檢查。 （ 7）手術前檢查應反復排除眼部及全身的手術 禁忌癥，如慢性淚囊炎，急性結膜炎，嚴重的心肺疾患，高血壓，糖尿病等。 （ 8）擬在白內障摘除的同時植入人工晶狀體時．必須行角膜曲率、眼軸長度測定，以決定植入人工晶狀體的度數(shù)。二期植入前應作角膜內皮照相。 診斷與處理要點 （ 1）老年性白內障（ senile catartact） 診斷： 1）注意發(fā)病年齡是否老年時開始，多數(shù)為不明原因的進行性視朦，可有雙眼先后發(fā)病或同時發(fā)病。 2）注意主訴是否存在眼前固定黑點，復視、近視，注意詢問有無眼部紅痛史、外傷史和糖尿病史。 3）體征檢查詳細記錄晶狀體混濁的部位與 形態(tài)，并分清是皮質性白內障、核性白內障或后囊下白內障。若為皮質性白內障須分期為初發(fā)期、膨脹期、成熟 10 期和過熟期。 4）膨脹期白內障應注意前房深度、前房角及測量眼壓。 5）過熟期白內障應注意觀察晶狀體囊的鈣化點、皮質液化和核變小下沉。并注意前房水、眼壓及晶狀體有無脫位等。 處理： 1）判斷患眼的視力下降是否與晶狀體的混濁程度一致，若不一致，應行驗光或查明其它影響視力的眼病。 2）對早期白內障患者一般使用藥物治療。藥物治療白內障期間，病人復查時應向患者說明，若有眼痛或惡心、嘔吐應及時就診，一旦因膨脹而繼發(fā)青光眼，應按急診處理。 3）建議有明顯視力下降的白內障患者接受手術治療，手術方式一般應選用白內障囊外摘除或超聲乳化白內障摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入。 4）根據(jù)病人提高視力的要求，未進入完全混濁的白內障也可進行手術泊療，但必須向病人解釋手術治療的目的及可能發(fā)生的意外情況。 5）手術前應使用抗生素眼液滴眼，并有效地控制全身疾患。 6）作超聲波檢查，測量眼軸及排除眼內疾病。 （ 2）先天性白內障（ congenita1 cataract） 診斷： 1）詢問白內障的發(fā)生時間及發(fā)展經(jīng)過，了解母親孕期有無全身病如風疹、水痘、 腮腺炎、感冒等及用藥情況，有無其他全身疾病。 2）散瞳詳細檢查晶狀體情況，根據(jù)晶狀體混濁的部位將先天性白內障分為：前極性白內障、后極性白內障、繞核性白內障、冠狀白內障、胎核性白內障和全白內障。 3）詳細檢查除白內障以外的眼部先天異常如小眼球、小角膜和斜視等。 4）詳細進行全身檢查，注意全身疾病的存在如骨骼發(fā)育異常、先天性心臟病和先天性癡呆等。 5）幼兒檢查視力不合作時，可進行視誘發(fā)電位檢查了解視功能發(fā)育情況。