【正文】 表 單位(子單位)工程觀感質(zhì)量核查表工程名稱(chēng)施工單位序號(hào)檢查項(xiàng)目抽查質(zhì)量情況好 中差1管道工程管道、管道附件、附屬構(gòu)筑物位置2管道設(shè)備3附屬構(gòu)筑物4大口徑管道(渠、廊)：管道內(nèi)部、管廊內(nèi)管道安裝5地上管道(橋管、架空管、虹吸管)及承重結(jié)構(gòu)6回填土7頂管、盾構(gòu)、淺埋暗挖、定向鉆、夯管管道結(jié)構(gòu)8防水、防腐9管縫(變形縫)10進(jìn)、出洞口11工作坑(井)12管道線形13附屬構(gòu)筑物14抽升泵站下部結(jié)構(gòu)15地面建筑16水泵機(jī)電設(shè)備、管道安裝及基礎(chǔ)支架17防水、防腐18附屬設(shè)施、工藝觀感質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)論：施工項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日結(jié)論：總監(jiān)理工程師：年 月 日注：地面建筑宜符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》GB 50300 的有關(guān)規(guī)定。表 單位(子單位)工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測(cè)記錄表工程名稱(chēng)施工單位序號(hào)安全和功能檢查項(xiàng)目資料核查意見(jiàn)功能抽查結(jié)果1壓力管道水壓試驗(yàn)(無(wú)壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn))記錄2給水管道沖洗消毒記錄及報(bào)告3閥門(mén)安裝及運(yùn)行功能調(diào)試報(bào)告及抽查檢驗(yàn)4其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報(bào)告及功能檢測(cè)5管道位置高程及管道變形測(cè)量及匯總6陰極保護(hù)安裝及系統(tǒng)測(cè)試報(bào)告及抽查檢驗(yàn)7防腐絕緣檢測(cè)匯總及抽查檢驗(yàn)8鋼管焊接無(wú)損檢測(cè)報(bào)告匯總9混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)匯總10混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗(yàn)匯總11地基基礎(chǔ)加固檢測(cè)報(bào)告12橋管樁基礎(chǔ)動(dòng)測(cè)或靜載試驗(yàn)報(bào)告13混凝土結(jié)構(gòu)管道滲漏水調(diào)查記錄14抽升泵站的地面建筑15其他結(jié)論：施工項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日結(jié)論：總監(jiān)理工程師：年 月 日注：抽升泵站的地面建筑宜符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》GB 50300 的有關(guān)規(guī)定。第一部分土石方與地基處理 輸水工程表.1 溝槽開(kāi)挖分項(xiàng)工程(驗(yàn)收批)質(zhì)量驗(yàn)收記錄表
合同名稱(chēng)： 編號(hào)：
工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱(chēng)、部位 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目 1原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或凍2地基承載力滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求合格率3地基處理壓實(shí)度滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求合格率厚度滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求合格率一般項(xiàng)目 1槽底高程土方177。20合格率石方+200合格率2底槽中線每側(cè)寬度不小于規(guī)定合格率3溝槽邊坡不陡于規(guī)定合格率4合格率5合格率施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人) 年 月 日說(shuō)明：驗(yàn)收批的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員填寫(xiě)，監(jiān)理工程師(建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)組織施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員進(jìn)行驗(yàn)收。輸水工程表.1 溝槽支護(hù)分項(xiàng)工程(驗(yàn)收批)質(zhì)量驗(yàn)收記錄表
合同名稱(chēng)： 編號(hào)：
工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱(chēng)、部位 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目 1支撐方式、支撐材料符合設(shè)計(jì)要求2支護(hù)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性符合設(shè)計(jì)要求一般項(xiàng)目 1橫撐不得妨礙下管和穩(wěn)管2支撐構(gòu)件安裝應(yīng)牢固、安全可靠、位置正確3支撐后，溝槽中心線每側(cè)的凈寬不應(yīng)小于施工方案設(shè)計(jì)要求合格率4鋼板樁軸線位移、垂直度位移不得大于50mm；%合格率施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人) 年 月 日說(shuō)明：驗(yàn)收批的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員填寫(xiě)，監(jiān)理工程師(建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)組織施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員進(jìn)行驗(yàn)收。 輸水工程表.1 溝槽回填分項(xiàng)工程(驗(yàn)收批)質(zhì)量驗(yàn)收記錄表
合同名稱(chēng)： 編號(hào)：
工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱(chēng)、部位分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目最低壓實(shí)度（%）施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)主控項(xiàng)目 1回填材料符合設(shè)計(jì)要求2溝槽回填不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)3柔性管道的變形率不得超過(guò)設(shè)計(jì)要求或GB ，管壁不得出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變形情況4剛性管道回填壓實(shí)度石灰土類(lèi)墊層93955溝槽在路基范圍外胸腔部分管側(cè)8790管頂以上500mm87177。2（輕型）其余部分≥90（輕型）或按設(shè)計(jì)要求農(nóng)田或綠地范圍表層500mm范圍內(nèi)不宜壓實(shí)，預(yù)留沉降量，表面整平胸腔部分管側(cè)8790管頂以上250mm87177。2（輕型）6溝槽在路基范圍內(nèi)由路槽底算起的深度范圍（mm）≤800快速路及主干路9598次干路9395支路9092＞800~1500快速路及主干路9395次干路9092支路8790＞1500快速路及主干路8790次干路8790支路87907柔性管道回填壓實(shí)度槽內(nèi)部分壓實(shí)度（%）回填材料管道基礎(chǔ)管底基礎(chǔ)≥90中、粗砂管道有效支撐角范圍≥95管道兩側(cè)≥95中、粗砂、碎石屑，最大粒徑小于40mm的砂礫或符合要求的原土管頂以上500mm管道兩側(cè)≥90管道上部85177。2管頂500~1000mm≥90原土回填一般項(xiàng)目 1回填高程達(dá)到設(shè)計(jì)高程，表面應(yīng)平整合格率2回填時(shí)管道及附屬構(gòu)筑物無(wú)損傷、沉降、位移施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人) 年 月 日說(shuō)明：驗(yàn)收批的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員填寫(xiě)，監(jiān)理工程師(建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)組織施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員進(jìn)行驗(yàn)收。第二部分開(kāi)槽施工管道主體結(jié)構(gòu)輸水工程表.1 管道基礎(chǔ)分項(xiàng)工程(驗(yàn)收批)質(zhì)量驗(yàn)收記錄表
合同名稱(chēng)： 編號(hào)：
工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱(chēng)、部位 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目 1原狀地基承載力符合設(shè)計(jì)要求2混凝土基礎(chǔ)強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求3砂石基礎(chǔ)壓實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求或本規(guī)范的規(guī)定一般項(xiàng)目 1原狀地基、砂石基礎(chǔ)與管道外壁間接觸接觸均勻，無(wú)空隙2砼基礎(chǔ)、基礎(chǔ)的鋼筋數(shù)量、位置砼基礎(chǔ)外光內(nèi)實(shí)，無(wú)嚴(yán)重缺陷；鋼筋數(shù)量、位置正確3合格率4合格率施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人) 年 月 日說(shuō)明：驗(yàn)收批的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員填寫(xiě)，監(jiān)理工程師(建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)組織施工項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員進(jìn)行驗(yàn)收。輸水工程表.1 鋼管接口連接分項(xiàng)工程(驗(yàn)收批)質(zhì)量驗(yàn)收記錄表合同名稱(chēng)： 編號(hào)：
工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)分項(xiàng)工程名稱(chēng)施工單位專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱(chēng)、部位 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理單位驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目 1管節(jié)及管件、焊接材料的質(zhì)量2接口焊縫坡口3焊口錯(cuò)邊，焊口無(wú)十字型焊縫4焊口焊接質(zhì)量5法蘭接口的法蘭應(yīng)與管道同心，