【正文】 的自我約束力，從而保證治療進展順利。盡管如此，如果求助者反復要求退出治療，或者是家屬提出取消治療，經(jīng)咨詢師勸說無效時，治療應立即停止。咨詢師切不可以協(xié)議為憑，一意孤行。(4)治療中求助者若出現(xiàn)以下情況時，也應停止治療，并對癥處理。一是通氣過度綜合癥，二是暈厥或休克。5．簡述認知行為療法的共同特點和幾種有代表性的理論觀點。（15分）答：認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。(1)認知行為療法的共同點①求助者和咨詢師是合作關系；②假設心理痛苦在很大程度上是認知過程發(fā)生機能障礙的結果；③強調改變認知，從而產(chǎn)生情感與行為方面的改變；④通常是一種針對具體的和結構性的目標問題的短期和教育性的治療。(2)有代表性的認知行為療法的理論觀點①阿爾波特?埃利斯的合理情緒行為療法。合理情緒療法是美國著名心理學家埃利斯于20世紀50年代首創(chuàng)的一種心理治療理論和方法，它在許多著作中也被譯作“理性情緒療法”。這種方法旨在通過純理性分析和邏輯思辨的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。這種理論強調情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。②阿倫．T．貝克和雷米的認知療法。貝克和雷米的認知療法的基本前提都是一致的，即都認為導致不適行為和情緒的根本原因是錯誤的認知過程和觀念。貝克理論所關心的是錯誤的認知過程以及在這個過程中所產(chǎn)生的錯誤觀念，而雷米的理論則主要強調這些錯誤觀念的存在狀態(tài)，即這些觀念是以什么樣的順序和方式表現(xiàn)出來并發(fā)生作用的。③唐納德?梅肯鮑姆的認知行為矯正療法。唐納德?梅肯鮑姆的認知行為矯正技術，關注的是求助者的自我言語表達的改變。梅肯鮑姆認為一個人的自我陳述在很大程度上與別人的陳述一樣能夠影響個體的行為，CBM的一個基本前提是求助者必須注意自己是如何想的、感受的和行動的以及自己對別人的影響，這是行為改變的一個先決條件。要發(fā)生改變，求助者就需要打破行為的刻板定勢，這樣才能在不同的情境中評價自己的行為。6．如何評定心理咨詢的遠期療效？（10分）答：評定心理咨詢的遠期療效的方法有：(1)社會接納程度評估①評估內(nèi)容。評估社會接納程度時主要評估求助者的行為表現(xiàn)和與周圍環(huán)境的適應情況。內(nèi)容包括跟人的來往，學習或工作方面的表現(xiàn)，跟家人的相處，或者對問題的處理方式與能力等。根據(jù)這些行為上的表現(xiàn)，可以綜合地判斷社會生活的適應程度，作為咨詢效果的指標之一。②評估方法。第一，家屬或四周人的觀察。咨詢遠期效果是否滿意，可以依賴家人、配偶、親友、或者老師、領導等四周人的觀察和評論。特別是家里的人，是非常重要的評審者。第二，咨詢師本身的審查。其優(yōu)點是咨詢師很清楚咨詢的目標方向，可就咨詢的期待而做專業(yè)性的評審。(2)自我接納程度評估①評估內(nèi)容。第一，自述癥狀與問題的減輕或消除。這是最基本的考慮因素。要看求助者接受咨詢后，本來所申訴的精神癥狀或者困擾的問題其嚴重程度是否減輕或得以消除。第二，性格方面的成熟情況。整個人的性格是否變得比較穩(wěn)定成熟，是自我接納程度的另一個衡量指標。②評估方法。第一，求助者口頭報告。到底咨詢效果好不好，首先要依賴求助者本身的主觀報告。第二，量表評估。求助者咨詢前后臨床量表評估結果是否有顯著的差異，可以作為較為客觀的療效評估指標。(3)隨訪調查①追蹤回訪。咨詢結束后。視客觀條件和雙方的意愿可作3—6個月甚至更長的追蹤研究。②常用回訪方式。追蹤回訪的方式包括直接以求助者為調查對象和以熟悉求助者的人士為訪問對象。以求助者本人為回訪對象所采取的方式有：追蹤卡、通訊、面談、電話。7．試述認知曲解的常見類型。（15分）答：認知曲解的常見類型包括：(1)非黑即白的絕對性思考患者堅持一種不現(xiàn)實的標準，認為自己達不到這個標準，就是失敗。這種思考方式導致完美主義，害怕任何錯誤和缺點。比如，一位教師因為上課講錯一句話，于是認為“現(xiàn)在全完了”、“我已經(jīng)一文不值”。(2)任意推斷任意推斷指缺乏事實根據(jù)，草率地下結論?！拔沂裁吹胤降米锼?？他生我的氣了？”實際上，(3)選擇性概括如街上見一位同事匆匆走過，未打招呼，于是心里想這位同事心中有事，沒有注意到他。選擇性概括僅僅根據(jù)個別細節(jié)，不考慮其他情況，就對整個事件做出結論。如某青年向女同學提出一起去聽音樂會的邀請，遭到婉言謝絕后，認定自己為女同學所討厭，沒有任何女青年再會和他交往了。這是一種“以偏概全”。(4)過度引申過度引申指在一個小小失誤的基礎上，做出關于整個人生價值的結論。如一位母親不慎打碎一只碗，遂認為自己“不是一個好母親”。(5)過度夸大和過分縮小過度夸大和過分縮小指夸大自己的失誤、缺陷的重要性，而貶低自己的成績或優(yōu)點。偶爾出現(xiàn)的一次失誤，如拍照時手抖了一下，一張照片拍壞了，就覺得不得了，別人要把她看成無用的人了。當然這也是一種過度引申。而在做成一件事時，又覺得微不足道，純屬僥幸。(6)個人化個人化指患者主動為別人的過失或不幸承擔責任。將一切不幸、事故或別人生病均歸因于自己的過失，引咎自責。如一位朋友生病去世，患者責備自己忙于個人的事務，未能照顧朋友的健康狀況，為此內(nèi)疚不已。(7)選擇性消極注視選擇性消極注視指選擇一個消極的細節(jié)，并且總是記住這個細節(jié)，而忽略其他方面，以致覺得整個情境都染上了消極的色彩。如一位學生考試時答錯了幾道題，于是對這幾道題念念不忘，甚至想到學?？赡芤藢W。而事實上，她考試成績優(yōu)秀。正是由于這種消極的信息選擇傾向，使病人在某種情境中只讓消極信息濾過，造成了不必要的煩惱。(8)情緒推理認為自己的消極情緒必然反映了事物的真實情況，如：“我覺得像一個失敗的人，所以我是一個失敗的人?！薄拔矣X得失望，所以我的問題不可能解決。”“我有內(nèi)疚感，說明我一定做了什么不好的事?！边@種“跟著感覺走”的情緒推理，阻礙了對事物真實情況的了解，使人陷于認知曲解而不能自拔。(9)“應該傾向”“應該傾向”指病人常用“應該”或“必須”等詞，要求自己和別人，如“我應該做這個”，“我必須做那個”，這意味著對自己堅持一種標準，如果行為未達到這種標準，就會以“不該”這樣的字眼責難自己，產(chǎn)生內(nèi)疚、悔恨。如果別人的所作所為不合自己的期待，就會覺得失望或怨恨，認為“他不該那樣”。(10)亂貼標簽這也是一種以偏概全的形式，以為將自己的問題貼上一個標簽就可以完事。例如：“我是一個天生的失敗者?！薄拔疫@樣貪吃，丑惡可恨，簡直像一頭豬?！逼鋵?，這是將對整個人的評價與別人的某些行為失誤混同起來了，而“人不等于人的錯誤”。上述10種類型的認知曲解是比較多見的，此外，還可以列出一些。應該指出的是，幾種類型的認知曲解可以在同一個病人身上出現(xiàn)。通過分析客觀事實和負性自動想法的關系，常?？梢詫⑵渲械倪壿嬪e誤揭示出來。8．對該案例應該選擇何種心理測驗進行檢查，并請說明理由。（10分）答：對該求助者可選用的心理測驗及其理由如下：(1)對該求助者可選用MMPI測驗，用來了解其病理人格特征，也可以作為鑒別精神病的依據(jù)。(2)對該求助者可選用EPQ測驗，用來了解其人格特征。(3)對該求助者可選用SCL 90測驗，用來了解其在軀體方面的自我評價以及程度。(4)對該求助者可選用SAS測驗，用來了解其焦慮情緒及程度。(5)對該求助者可選用SDS測驗，用來了解其抑郁情緒及程度。案例三一般資料：莫某，男性，高二學生，自己來咨詢。求助者自述：兩年前一個夏天的晚上，我在看一部二戰(zhàn)時期電影，看到日本士兵在一個孤島上殺當?shù)鼐用癫⒊匀巳?。當時我心里感到非?？植?，想不通人為什么會吃同類，不敢再看下去就把電視機關了。可是那種鏡頭反復在腦海里浮現(xiàn)出來，很可怕，讓我很難受。還有一次我在街上走，無意中看到一張宣傳有關“艾滋病”防治的圖片，那個可怕的又黑又干的非洲小孩的形象老是出現(xiàn)在我腦海里，我心里有一種很強烈的厭惡感，努力不去想它但做不到。從那以后，凡是恐怖的電視，圖片或有殺人之類的報道我都不敢看。我從小就受“與人為善”的家庭教育，平時我喜歡看一些孔子孟子的關于“仁義道德禮儀孝順”方面的書，做事嚴謹仔細，一絲不茍，每次考試要爭第一，追求完美，不能容忍自己有一點雜念。同時對社會上的很多事情看不慣，但又感到社會現(xiàn)實與我的理想有太大的差距。平時生活中經(jīng)常聽到別人談一些有關性方面的事，我會想這是不是人肉或人的心臟；明明看清楚了也知道是豬肉，但就是這樣想。家里人燒的肉類我也不敢放心吃，怕吃的是人肉；這些想法讓我感到很痛苦。其實，我的問題很多很多，要反復掰自己的手指關節(jié)，一定要掰響，一天要掰數(shù)十次，不掰就難受；做作業(yè)要反復檢查，特別是做選擇題，心里明知選好了A，但就是不放心，生怕選的是B，要反復核對，一門考試下來，人感到特別累，題目經(jīng)常做不完。看到刀剪也很緊張，但并不是怕刀剪本身，而是看到以后會突然產(chǎn)生一種“要拿刀剪砍人”的沖動，站在高樓上時也會突然冒出一個“跳下水”的念頭。我肯定不會真的那樣做，但這些想法太恐怖了，卻無法控制它們。我曾想過一些辦法但沒有用。我只有17歲，別人都沒有這樣的想法，活得很愉快，可我卻有這么多的煩惱，人都快瘋了，有時真感到這樣生活太累了，還不如死掉，但想想含辛茹苦的父母又于心不忍。希望醫(yī)生你能幫幫我。心理測驗：SCL 90：因子軀體化強迫人際關系抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性因子分MMPI報告：LFKHsDHyPdMfPaPtScMaSi粗分6131819452926331735221745T分6376569710269746475106725175咨詢過程與效果評定：全面了解其情況后共同制定了具體的咨詢方案，共進行了8次咨詢，首先咨詢明確其心理紊亂的性質、程度、并進行了有關的心理測驗。第二次咨詢采用精神分析理論對求助者心理紊亂形成的人格因素進行探討，讓其領悟到“超我”的力量過于強烈，過分壓制了“本我”的能量。告訴他可采取適當?shù)陌l(fā)泄途徑來進行“本我”能量的釋放，同時調整其認知評價系統(tǒng)，縮小理想與現(xiàn)實的差距。后面5次進行放松訓練、系統(tǒng)脫敏，布置心理作業(yè)記錄在治療過程中的主觀想法和情緒體驗。咨詢結束時，SCL 90測驗顯示：，其他因子為陰性。盡管求助者的上述癥狀表現(xiàn)尚未完全消失，但對其學習、生活無明顯影響，已取得了顯著改善。根據(jù)以上案例，請回答以下問題：1．該求助者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？（20分）答：(1)對本求助者的初步診斷為心理異常、神經(jīng)癥、強迫性神經(jīng)癥。(2)診斷的依據(jù)如下：①根據(jù)病與非病三原則判斷。求助者的主觀與客觀相統(tǒng)一。求助者失去了心理活動的內(nèi)在一致性，求助者的認知與意志行動出現(xiàn)了不協(xié)調（強迫行為和強迫觀念），求助者的人格具有相對穩(wěn)定性。因此，可以判斷求助者的心理問題屬于異常。②求助者的自知力完好，主動求醫(yī)，因此，排除重性精神病。③求助者病程有兩年，其社會功能受到損傷，求助者的臨床癥狀包括焦慮、抑郁、恐怖等，有主動求醫(yī)的愿望。根據(jù)許又新教授的評分標準，求助者的病程為2年，記3分，求助者的精神痛苦程度為中度，記2分，求助者社會功能受損程度為中度，記2分，因此，求助者屬于神經(jīng)癥。④求助者的主導癥狀為強迫。它包括：強迫回憶，如反復回想吃人鏡頭、反復回想艾滋病的防治圖片；強迫行為，如反復核對、掰手指；強迫意向，如要拿刀剪砍人的沖動、站在高樓邊跳下去的沖動。因此，初步診斷求助者為心理異常、神經(jīng)癥、強迫性神經(jīng)癥。2．該求助者有哪些主要的臨床癥狀？（15分）答：根據(jù)本案例提供的資料，求助者的主要臨床癥狀表現(xiàn)在：(1)強迫觀念強迫觀念又稱強迫性思維，是指某一種觀念或概念，反復地出現(xiàn)在患者的腦海中。患者自己知道這種想法是不必要的，甚至是荒謬的，并力圖加以擺脫。但事實上常常是違背患者的意愿，想擺脫，又擺脫不了，患者為此而苦惱。本案例中求助者對恐怖畫面的反復回憶屬于強迫觀念。(2)強迫行為強迫行為是一種違反本人意愿，反復出現(xiàn)的動作。本案例中，求助者做作業(yè)反復核對，反復掰手指都屬于強迫行為。(3)強迫意向強迫意向是指在一定情境下產(chǎn)生的不符合當時情境的沖動。本案例中，求助者看到刀剪就產(chǎn)生要拿刀剪砍人的沖動，以及站在高樓上就想跳下去的沖動都屬于強迫意向。(4)抑郁抑郁即情緒低落，表現(xiàn)為求助者經(jīng)常面帶愁容表情痛苦悲傷，自訴精力不足，失眠（或睡眠過多）。本案例中，求助者產(chǎn)生輕生的念頭就屬于情緒低落的表現(xiàn)。(5)焦慮患者在缺乏充分的事實根據(jù)和客觀因素的情況下，對其自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，猶如大禍臨頭，惶惶不可終日，即使多方解勸也不能消除其焦慮。常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。3．該求助者的診斷應與哪些疾病相鑒別？（15分）答：該求助者的診斷應與以下疾病相鑒別：(1)與重性精神障礙相鑒別求助者自知力完好、主動求醫(yī)，因此排除重性精神障礙。(2)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別求助者雖有典型的抑郁癥狀，但是抑郁是由強迫所引起的，屬于強迫的伴發(fā)癥狀，而不是主導癥狀，因此，排除抑郁性神經(jīng)癥。(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應診斷為焦慮癥。4．請分析導致該求助者心理紊亂的原因？（10分）答：導致求助者心理紊亂的原因包括生物性原因、社會性原因和心理性原因。(1)生物性原因導致心理紊