【正文】 落總數(shù)必須 200cfu／ ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 2022cfu／ ml，并不得檢出致病性微生物。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 參照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》 (試行 )，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境消毒滅菌監(jiān)測(cè)質(zhì)量。 一、定期對(duì)相關(guān)的監(jiān)督、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 (見附件 )進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī) 院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 二、當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)是，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)的失控，及時(shí)以電話或書面的形式通知使用科室，采取必要的措施，并跟蹤監(jiān)測(cè)。 三、每月底消毒滅菌環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告以書面形式反饋于各科室。 四、必要時(shí)下科室現(xiàn)場(chǎng)督促、指導(dǎo)、完善監(jiān)控措施。 醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人 體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 二、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)消毒或滅菌處理。 ． 三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡要選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方 法消毒的物品選用化學(xué)方法。 四、化學(xué)滅菌或消毒時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，在根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 五、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。 一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品， 必須取得省級(jí)以上藥監(jiān)部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購用合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥監(jiān)管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 二、一次性無菌醫(yī)療用品統(tǒng)一由設(shè)備科采購，使用科室不得自行購入。設(shè)備科每次購貨必須按采購制度執(zhí)行，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 三、供應(yīng)室負(fù)責(zé)每一批一次性注射用品的熱源監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄，進(jìn)入我院每 批次一次性使用注 (射 )輸 (液 )器用品 5 一 10 副，均應(yīng)附上供貨單位質(zhì)檢報(bào)告復(fù)印件，復(fù)印件加蓋持件者公章，由醫(yī)院感染管理科備案。 四、進(jìn)院用品有專人負(fù)責(zé)建立登記造冊(cè)，內(nèi)容包括：供貨單位、廠家、用品名稱、數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、消毒滅菌有效期、相關(guān)證號(hào)、經(jīng)辦人、簽名等。 五、用品存放通風(fēng)干燥陰涼室內(nèi)物架上，嚴(yán)防用品包裝破損、失效、霉變，嚴(yán)禁不合格用品發(fā)放使用科室。 六、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，報(bào)告藥監(jiān)管理部門，不得自行作退換貨處理。 七、用品用后禁止重復(fù)使用和回流 市場(chǎng)。 消毒器械管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)下屬職能科室 —— 醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌器械進(jìn)行監(jiān)督檢查和管理，并定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)對(duì)上述物品監(jiān)督、檢查、執(zhí)行情況。 二、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床需要寫出書面申請(qǐng)報(bào)告，向院長(zhǎng)提出申請(qǐng)使用。 三、感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒藥械的證件是否齊全。供貨方應(yīng)提供部頒衛(wèi)生許可批件及相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件，復(fù)印件加蓋持件人公章，由感染管理科監(jiān)督、檢查、審核、批準(zhǔn)后購入。 四、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)上述物品的購入、使用、儲(chǔ)存、查驗(yàn)進(jìn)行追蹤監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染委員會(huì)。 五、藥劑科負(fù)責(zé)消毒劑成分的測(cè)定及質(zhì)量把關(guān)。 六、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒藥械的審定意見進(jìn)行采購，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。 七、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管理科每半年抽查一次。 八、各使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、使用方法、使用中的注 意事項(xiàng)；掌握使用濃度 (強(qiáng)度 )、時(shí)間、影響消毒滅菌效果因素等。使用中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)書面報(bào)告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。 抗感染藥物應(yīng)用的管理制度 抗感染藥物應(yīng)用的管理應(yīng)達(dá)到以下要求： 一、醫(yī)院藥劑科為主及感染管理科協(xié)助負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在 50％以下，并定期向全院公布。 二、藥劑科與醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織全院有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，定期或不定期對(duì)全院使用抗感染藥物進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢工作。 三、檢驗(yàn)科須履行定期公布 (每年 1— 2 次 )主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，藥劑科須履行定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 四、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率 (血、痰、尿、膿、咽拭子等的涂片或培養(yǎng) )，深部感染應(yīng)送厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物； 五、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 六、醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時(shí)，應(yīng)在病程日志 上注明原因。 七、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌 (如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 (VRSA)及耐萬古霉素腸球菌 (VRE)等 )的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。 八、藥劑科對(duì)細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。 九、藥劑科負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 常用化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測(cè)制度 遵照《醫(yī)院感染管理規(guī)范 (試行 )》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求制定： 一、常用化學(xué)消毒劑中含氯消 毒劑、過氧乙酸等，應(yīng)每日進(jìn)行常規(guī)化學(xué)監(jiān)測(cè)； 2％戊二醛化學(xué)監(jiān)測(cè)每周不少于 1 次，并做好登記。監(jiān)測(cè)方法：按濃度試紙測(cè)定法進(jìn)行。 二、濃度試紙應(yīng)通過檢測(cè)機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門檢測(cè)與認(rèn)可。使用時(shí)可按照說明書進(jìn)行操作。 三、各使用科室應(yīng)指定專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作，并記錄在冊(cè)；記錄內(nèi)容包括：日期、廠家、消毒劑名稱、監(jiān)測(cè)濃度、責(zé)任人等。 四、實(shí)施情況或出現(xiàn)問題，應(yīng)即時(shí)向醫(yī)院感染管理科反饋。 醫(yī)療廢棄物管理制度 為了認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，防止醫(yī)療廢棄物污染環(huán)境，預(yù)防、控制 疾病的傳播，特制定以下管理制度： 一、建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組 (由醫(yī)院感染委員會(huì)成員組成 )。 二、具體監(jiān)督由總務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 三、垃圾場(chǎng)地管理應(yīng)按照垃圾分類設(shè)立專門的盛裝容器，并在容器表面有警示和文字標(biāo)識(shí)。不得轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識(shí)的醫(yī)用垃圾。 四、各科室醫(yī)療廢棄物要按照要求分類分裝，垃圾袋表面要標(biāo)明科室、日期、主要內(nèi)容物。指派專人每日與光華垃圾運(yùn)送人員進(jìn)行交接，在送醫(yī)療廢棄物前，科室應(yīng)先填寫好醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)送單，填寫時(shí)要項(xiàng)目齊全，字跡工整一式 2 份，所有登記資料至少保存 3年。 五、感染性疾病科病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照感染性醫(yī)療廢棄物進(jìn)行管理，排泄物、分泌物、體液等應(yīng)先用 1500— 2500／ _m1 有效氯消毒劑消毒后再排放。傳染科垃圾用雙層塑料袋包裝。 六、檢驗(yàn)科、病毒室、用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌或用 ％過氧已酸浸泡消毒 30 分鐘后，再按照要求倒人指定的容器中。 七、損傷性廢物：注射針頭、頭皮針在市無害化中心收購使用后的注射器、輸液器的同時(shí)一起收購。使用縫合針、手術(shù)刀、鋸、 備皮刀等和其他醫(yī)療廢棄物一樣分類、分裝。 八、藥物性廢物如抗生素、抗癌類、免疫抑制類的包裝應(yīng)嚴(yán)密不得撒露，包裝袋表面要標(biāo)明盛裝內(nèi)容。 九、光華公司垃圾收集專職人員在接收各科室醫(yī)療廢棄物時(shí)，應(yīng)首先向科室索要“醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)送單’’并在單上簽字。垃圾場(chǎng)管理人員在集中上繳市無害化中心醫(yī)療廢棄物時(shí)，管理人員要讓接收人在轉(zhuǎn)送聯(lián)上簽字，并對(duì)其聯(lián)保存 3 年。 傳染病消毒隔離工作制度 一、醫(yī)院各級(jí)人員都要認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《傳染病實(shí)施辦法》、《消毒管理辦法》等法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行我院 制定的各項(xiàng)消毒工作制度，規(guī)范消毒隔離技術(shù)操作，杜絕因消毒、滅菌效果未達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，而造成的傳染病發(fā)生。 二、進(jìn)入人體無菌組織和器官的醫(yī)療用品必須做到一人一用一滅菌。一次性醫(yī)療用品不能重復(fù)使用，防止因醫(yī)療用品消毒滅菌效果未達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)和使用不當(dāng)，而造成的傳染病傳播。 三、各科室發(fā)現(xiàn)傳染病患者，要及時(shí)做好消毒隔離工作，要根據(jù)傳染病的種類的不同，采取不同的消毒方法，及時(shí)切斷傳播途徑，防止疫情蔓延。 四、傳染病人污染的物體表面、空氣、醫(yī)療器械、等必須做好終末消毒措施。 五、認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門對(duì)傳染病管 理的流程，按照污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的要求做好管理。 六、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)根據(jù)病情按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)。 七、對(duì)可以收治的傳染病病人，傳染病房應(yīng)按照傳染病的分類進(jìn)行專病房收治、分類處置，防止交叉感染。 八、傳染病病人使用的血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)要專人專用，用后的血壓計(jì)、聽診器要用 75％的酒精擦拭消毒；體溫計(jì)用 0． 2％過氧乙酸或 500mg／ L 的含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘。 九、傳染病人做完 B 超后，其探頭應(yīng)用消毒劑擦拭消毒后，再做其他人檢查。 十、醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，規(guī)范使 用各種必要的防護(hù)用品。每次看過病人后要認(rèn)真做好手的消毒 (詳見醫(yī)務(wù)人員手的消毒 )。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 一、采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施?；咎攸c(diǎn)： (一 )既要防治血源性疾病的傳播，也要防治非血源性疾病的傳播； (二 )強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防治疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人； (三 )根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離 、空氣隔離和微粒隔離。 二、防護(hù)用品 (PPE) 口罩、防護(hù)鏡、手套、帽子、隔離衣 (褲 )、袖套、圍裙等。 三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)分級(jí) (一 )基本防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。 著裝對(duì)象：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 (二 )加強(qiáng)防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診的工作人員： SARS 病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。 著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上， 可按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品： 隔離衣、外科口罩、鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚粘膜的操作時(shí)；面罩：有可能被病人的體液噴濺時(shí)。 (三 )嚴(yán)密防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給 SARS 病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。 要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩。 四、暴露后的局部處理及預(yù)防措施為： (一 )立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 (二 )在傷口旁端輕輕擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 (三 )沖洗后應(yīng)用 75％乙醇或者 0． 5 碘伏消毒，并包扎傷口；暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 (四 )采集感染源病人的血清學(xué)進(jìn)行檢查，并及時(shí)向醫(yī)院的有關(guān)部門報(bào)告，必要時(shí)給予預(yù)防性治療。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實(shí)施。 對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析并提出對(duì)策、措施， 根據(jù)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評(píng)。 對(duì)使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 建立會(huì)議制度。每年度召開會(huì)議二次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作情況，找出存在問題的根源，及時(shí)制定控制措施，組織落實(shí)。 對(duì)醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定。 根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院改建、擴(kuò)