【正文】 ? 設(shè)施衛(wèi)生安全 ? （ 1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測： ? 是 口 否 口 ? （ 2）蓄水池周圍 10m 以內(nèi)無污染源： 有 口 無 口 ? （ 3）水箱周圍 2 m內(nèi)有無污染管線及污染物： 有 口 無 口 ? （ 4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面 2050cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。 有 口 無 口 ? （ 5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口 。入口有無上鎖裝置：有 口 無 口 ? （ 6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口 ? （ 7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件： 是 口 否 口 ? （ 8）每年按規(guī)定對設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒： 是 口 否 口 ? （ 9）每年對水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報告： 是 口 否 口 ? （ 10）取水點(diǎn)上游 1000米，下游 100米，警示標(biāo)識，無污染源。 是 口 否 口 ? 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： ? 年 月 日 年 月 日 ? 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。 ? 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 檢 查 指 導(dǎo) 意 見 書 ? 被檢查人 : 法人代表 /負(fù)責(zé)人 : ? 身份證號碼 : ? 地址 : ? 聯(lián)系電話 : ? 衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見： ? 年 月 日對你單位（ 自來水廠）檢查，現(xiàn)就你單位存在問題提出以下衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見： ? 被檢查人簽字： 衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽字： ? 年 月 日 年 月 日 評分細(xì)則 ? 建立供水（包括二次供水）單位、純凈水廠衛(wèi)生檔案，建檔率達(dá) 100%，得 2分，未建檔不得分，少 1個項(xiàng)目扣 。供水單位檔案包括：單位名稱、地址、負(fù)責(zé)人、水源水狀況、制水工藝流程、循環(huán)池規(guī)格、衛(wèi)生管理制度、從業(yè)人員健康狀況、水質(zhì)檢測情況、應(yīng)急預(yù)案；隨機(jī)抽查 2名供管水人員，每少一份健康證，扣 。 開展豐、枯水期檢查各 1次，日常巡查 2次，查檢查記錄（表），缺 1次扣 2分。（ 5分） 發(fā)現(xiàn)水質(zhì)異常或檢測不合格、接到水質(zhì)異常反映報告 24小時內(nèi)出現(xiàn) 3例以上有共同飲水史的疑似病例，涉水產(chǎn)品不符合要求未及時向衛(wèi)生執(zhí)法大隊(duì)報告，每項(xiàng)次扣 3分（ 10分）。 ? 定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，收集非法信息，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)報告并做好登記，根據(jù)執(zhí)法大隊(duì)通報的查處情況，對被查處地點(diǎn)和人員進(jìn)行查處效果監(jiān)測并報告登記監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)再次非法的，填寫 《 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表 》 ，未發(fā)現(xiàn)非法的，填寫 《 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表 》 。 （三）非法行醫(yī)和非法采供血 信息報告 ? 通過定期巡訪、患者反映等渠道收集，發(fā)現(xiàn)非法行醫(yī)、非法采供血等相關(guān)信息及時，及時以電話和文本方式報告縣衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì) ，電話： 7227953；填寫完整的附件 1，其中報告內(nèi)容必須寫明隱患具體地點(diǎn)、范圍大小、涉及人員多少、隱患大體因素等； 保護(hù)好現(xiàn)場 并協(xié)助衛(wèi)生執(zhí)法人員調(diào)查。 ? 巡查主要內(nèi)容 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和執(zhí)業(yè)人員資格證等； ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物處理是否規(guī)范？ ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超范圍行醫(yī)？ ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒衛(wèi)生管理是否規(guī)范？ ? 檢查方法 ? 必須攜帶“現(xiàn)場筆錄”、“衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見書”等； ? 檢查必須有影像材料，檢查后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須書寫“現(xiàn)場檢查筆錄”，對存在問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放“衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見書”； ? 全年必須將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位檢查覆蓋 4次以上； ? 檢查過程中發(fā)現(xiàn)非法行醫(yī)者（包括街頭“游醫(yī)”等），應(yīng)立即報告縣衛(wèi)生執(zhí)法大隊(duì)； ? 及時將衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作信息填寫附件 2“衛(wèi)生監(jiān)督檢查（協(xié)管）巡查登記表”，并留存。 現(xiàn)場檢查記錄 （ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ） ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ： 法定代表負(fù)責(zé)人 ? 地 址： 電 話 ? 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 按時校驗(yàn) 是□ 否□ ? 懸掛于明顯處所 是□ 否□ ? 診療范圍： ? 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ ? 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 有□ 無□ ? 二、人員資格： ? 抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。 ? 被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ ? 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致 是□ 否□ ? 聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動 ,如有請?zhí)顚懭藛T姓名： ? 是□ （ ） 否□ ? 三、一般情況 ? 診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ ? 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是□ 否□ ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ ? 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ ? 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識的容器內(nèi) 是□ 否□ ? 禁止吸煙標(biāo)識 是□ 否□ ? 四、醫(yī)療文書： ? 門診日志記錄：有□ 無□ 填寫規(guī)范無漏項(xiàng) 是□ 否□ ? 病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ ? 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 填寫規(guī)范無漏項(xiàng) 是□ 否□ ? 五、傳染病報告： ? 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。 ? 半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。 ? 傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象 是□ 否□ ? 六、醫(yī)院感染控制 ： ? 成立院感防控組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是□ 否□ ? 全員院感培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ ? 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)、發(fā)熱門診，并標(biāo)示明確 有□ 無□ ? 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□其他 ， ? 消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ ? 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ ? 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他 ， ? 消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。 ? 抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個人防護(hù)知識 是□ 否□ 七、醫(yī)療廢物處理： ? 一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□， ? 處置臺上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次