【正文】 模板 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 表 D2 單位（子單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 結(jié)構(gòu)類型 磚混 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎(chǔ) 檢驗(yàn)批數(shù) 6 施工單位 淮北礦業(yè)集團(tuán)工程建設(shè)公司 項(xiàng)目經(jīng)理 關(guān)戈 序號(hào) 檢驗(yàn)批名稱及部位、區(qū)段 施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 1 基礎(chǔ)墊層模板安裝 √ 2 基礎(chǔ)墊層模板拆除 √ 3 地梁、基礎(chǔ) 模板安裝 √ 4 地梁、基礎(chǔ) 模板拆除 √ 5 地圈梁 模板安裝 √ 6 地圈梁 模板拆除 √ 說(shuō)明 ： 檢查結(jié)論 符合設(shè)計(jì)及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求 項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 模板安裝 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱： 淮北 選煤廠職工單身樓 編號(hào)： 001 致： 安徽淮海建設(shè)咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 基礎(chǔ)墊層模板安裝 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。 附件： 模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 承 包 單 位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見(jiàn)： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2048 模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 GB50204— 2020 （Ⅰ） 01060101 單位（子 單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎(chǔ)工程 驗(yàn)收部位 基礎(chǔ) 墊層 施工單位 淮北礦業(yè)集團(tuán)工程建設(shè)公司 項(xiàng)目經(jīng)理 關(guān)戈 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 工業(yè)與民用建筑施工工藝標(biāo)準(zhǔn)（ HMGCQB012020） 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1 模板支撐、立柱位置和墊板 第 條 √ 2 避免隔離劑玷污 第 條 √ 一 般 項(xiàng) 目 1 模板安裝的一般要求 第 條 √ 2 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第 條 / 3 模板起拱高度 第 條 / 4 預(yù)埋件、 預(yù)留 孔允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm） 3 預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線（ mm） 3 插筋 中心線位置（ mm） 5 外露長(zhǎng)度（ mm） +10， 0 預(yù)埋 螺栓 中心線位置（ mm） 2 外露長(zhǎng)度（ mm） +10， 0 預(yù)留洞 中心線位置（ mm） 10 尺寸（ mm） +10， 0 5 模板 安裝 允許 偏差 軸線位置（ mm） 5 3 4 5 2 3 6 4 3 2 1 底模上表面標(biāo)高（ mm） 177。 5 截面內(nèi)部尺寸（ mm） 基礎(chǔ) 177。 10 8 7 9 10 6 5 3 6 8 2 柱、墻、梁 +4， 5 層高垂直 度（ mm） 不大于 5m 6 大于 5m 8 相鄰兩板表面高低差（ mm） 2 1 0 2 2 1 1 2 2 1 3 表面平整度（ mm） 5 5 3 4 1 2 2 3 3 4 6 施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 主控項(xiàng)目、一般項(xiàng)目全部合格，符合施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求。 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 專 業(yè)監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 模板拆除 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱： 淮北選煤廠職工單身樓 編號(hào)： 001 致： 安徽淮海建設(shè)咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 基礎(chǔ)墊層模板拆除 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。 附件： 模板拆除 工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 承 包 單 位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見(jiàn)： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2049 模板拆除工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 GB50204— 2020 （ Ⅲ ） 01060101 單位（子單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎(chǔ)工程 驗(yàn)收部位 基礎(chǔ)墊層 施工單位 淮北礦業(yè)集團(tuán)工程建設(shè)公司 項(xiàng)目經(jīng)理 關(guān)戈 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 工業(yè)與民用建筑施工工藝標(biāo)準(zhǔn)（ HMGCQB012020） 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄 主 控 項(xiàng) 目 1 底模及其支架拆除時(shí)的混凝土強(qiáng)度 第 4?3?1 條 / 2 后張 法預(yù)應(yīng)力構(gòu)件側(cè)模和底模的拆除時(shí)間 第 4?3?2 條 / 3 后澆帶拆模和支頂 第 4?3?3 條 / 一 般 項(xiàng) 目 1 避免拆模損傷 第 4?3?4 條 √ 2 模板拆除、堆放和清運(yùn) 第 4?3?5 條 √ 施工單位檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 主控項(xiàng)目、一般項(xiàng)目全部合格，符合施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求。 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程 師： （建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 模板安裝 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱： 淮北選煤廠職工單身樓 編號(hào)： 002 致： 安徽淮海建設(shè)咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 地梁、 基礎(chǔ) 模板安裝 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。 附件： 模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 承 包 單 位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見(jiàn)： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2048 模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 GB50204— 2020 （Ⅰ）