【正文】 模板 分項工程質(zhì)量驗收記錄表 表 D2 單位（子單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 結構類型 磚混 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎 檢驗批數(shù) 6 施工單位 淮北礦業(yè)集團工程建設公司 項目經(jīng)理 關戈 序號 檢驗批名稱及部位、區(qū)段 施工單位檢查評定結果 監(jiān)理（建設）單位驗收結論 1 基礎墊層模板安裝 √ 2 基礎墊層模板拆除 √ 3 地梁、基礎 模板安裝 √ 4 地梁、基礎 模板拆除 √ 5 地圈梁 模板安裝 √ 6 地圈梁 模板拆除 √ 說明 ： 檢查結論 符合設計及施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求 項目專業(yè)技術負責人： 年 月 日 驗 收 結 論 監(jiān)理工程師： （建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年 月 日 模板安裝 報驗申請表 工程名稱： 淮北 選煤廠職工單身樓 編號： 001 致： 安徽淮海建設咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 基礎墊層模板安裝 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查驗收。 附件： 模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 承 包 單 位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項 目 監(jiān) 理 機 構 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2048 模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 GB50204— 2020 （Ⅰ） 01060101 單位（子 單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎工程 驗收部位 基礎 墊層 施工單位 淮北礦業(yè)集團工程建設公司 項目經(jīng)理 關戈 施工執(zhí)行標準名稱及編號 工業(yè)與民用建筑施工工藝標準（ HMGCQB012020） 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 模板支撐、立柱位置和墊板 第 條 √ 2 避免隔離劑玷污 第 條 √ 一 般 項 目 1 模板安裝的一般要求 第 條 √ 2 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第 條 / 3 模板起拱高度 第 條 / 4 預埋件、 預留 孔允 許偏 差 預埋鋼板中心線位置（ mm） 3 預埋管、預留孔中心線（ mm） 3 插筋 中心線位置（ mm） 5 外露長度（ mm） +10， 0 預埋 螺栓 中心線位置（ mm） 2 外露長度（ mm） +10， 0 預留洞 中心線位置（ mm） 10 尺寸（ mm） +10， 0 5 模板 安裝 允許 偏差 軸線位置（ mm） 5 3 4 5 2 3 6 4 3 2 1 底模上表面標高（ mm） 177。 5 截面內(nèi)部尺寸（ mm） 基礎 177。 10 8 7 9 10 6 5 3 6 8 2 柱、墻、梁 +4， 5 層高垂直 度（ mm） 不大于 5m 6 大于 5m 8 相鄰兩板表面高低差（ mm） 2 1 0 2 2 1 1 2 2 1 3 表面平整度（ mm） 5 5 3 4 1 2 2 3 3 4 6 施工單位檢查評定結果 專業(yè)工長（施工員） 施工班組長 主控項目、一般項目全部合格，符合施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求。 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理（建設）單位驗收結論 專 業(yè)監(jiān)理工程師： （建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年 月 日 模板拆除 報驗申請表 工程名稱： 淮北選煤廠職工單身樓 編號： 001 致： 安徽淮海建設咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 基礎墊層模板拆除 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查驗收。 附件： 模板拆除 工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 承 包 單 位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項 目 監(jiān) 理 機 構 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2049 模板拆除工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 GB50204— 2020 （ Ⅲ ） 01060101 單位（子單位）工程名稱 淮北選煤廠職工單身樓 分部（子分部）工程名稱 地基與基礎工程 驗收部位 基礎墊層 施工單位 淮北礦業(yè)集團工程建設公司 項目經(jīng)理 關戈 施工執(zhí)行標準名稱及編號 工業(yè)與民用建筑施工工藝標準（ HMGCQB012020） 施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設） 單位驗收記錄 主 控 項 目 1 底模及其支架拆除時的混凝土強度 第 4?3?1 條 / 2 后張 法預應力構件側模和底模的拆除時間 第 4?3?2 條 / 3 后澆帶拆模和支頂 第 4?3?3 條 / 一 般 項 目 1 避免拆模損傷 第 4?3?4 條 √ 2 模板拆除、堆放和清運 第 4?3?5 條 √ 施工單位檢查評定結果 專業(yè)工長（施工員） 施工班組長 主控項目、一般項目全部合格，符合施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求。 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理（建設）單位驗收結論 專業(yè)監(jiān)理工程 師： （建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年 月 日 模板安裝 報驗申請表 工程名稱： 淮北選煤廠職工單身樓 編號： 002 致： 安徽淮海建設咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 地梁、 基礎 模板安裝 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查驗收。 附件： 模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 承 包 單 位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項 目 監(jiān) 理 機 構 總 /專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 HMGC/QA03QRT2048 模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 GB50204— 2020 （Ⅰ）