【正文】 處 ， 須重新抄寫 。 ⑷ 住院病案經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。 ⑴ 每份住院病案中必須有 “ 住院記錄 ” （ 入院記錄 ） 。 住院病歷與 住院記錄 （ 入院記錄 ） 內(nèi)容存在不一致時(shí) ， 以住院記錄 （ 入院記錄 ） 為準(zhǔn) 。 ⑵ 每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房 。 ⑶ 各項(xiàng)化驗(yàn) 、 檢查報(bào)告單分類粘貼 ， 整齊有序 ， 標(biāo)記清楚 。 要求 有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單 、 檢查報(bào)告單粘貼紙 。 住院病案歸檔后應(yīng)將所有 檢驗(yàn)資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔 。 ⑷ 出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全 。 ⑸ 病案的保存與管理遵照國家有關(guān)檔案管理法規(guī)執(zhí)行 。 門診病案 保存 15年 ， 住院病案保存 30年 。 意義： 完整的病歷能準(zhǔn)確 、 客觀地反映病人的病情及醫(yī)療診治過程 ， 能作為 確定診斷 、 治療疾病的可靠依據(jù)；為總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn) ， 提高醫(yī)療水平及充實(shí) 教學(xué)內(nèi)容 ， 進(jìn)行科學(xué)研究等提供重要的資料；為有關(guān)部門或政法機(jī)關(guān)研 究 、 處理問題提供素材 ， 是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù) 。 同時(shí)病歷中可 反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療思想 ， 醫(yī)療作風(fēng) ， 科學(xué)態(tài)度和技術(shù)水平 。 因此 ， 醫(yī)務(wù) 人員必須加強(qiáng)這一基本功的訓(xùn)練 。 地位： ⑴ 病歷書寫與現(xiàn)代診療技術(shù)的關(guān)系 ⑵ 病歷書寫與醫(yī)生基本功訓(xùn)練的關(guān)系 ⑶ 病歷書寫與醫(yī)生臨床思維 ⑷ 病歷書寫與文字修養(yǎng) ⑸ 病歷書寫與醫(yī)德醫(yī)風(fēng) ⑹ 病歷書寫與病歷格式 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及生物學(xué)、化學(xué)和近代物理學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，診斷檢查項(xiàng)目越來越多，方法也越來越精密?，F(xiàn)代診療技術(shù)已遠(yuǎn)非過去的望、聞、問、切或望、觸、叩、聽等只憑直觀感覺進(jìn)行檢查的時(shí)代所能相比。不少醫(yī)生和病人都希望有這樣一套檢查方法，只要某項(xiàng)結(jié)果出現(xiàn)異常，就可確診是某種疾病。 病歷書寫與醫(yī)生基本功訓(xùn)練的關(guān)系 ：即病史采集 （ 現(xiàn)病史 、 既往史等 ） ， 是通過詢問的方法 了解病人的自覺癥狀及所患疾病的歷史和現(xiàn)狀 。 是診斷疾病的主要資 料之一 ， 屬一般性檢查方法 ：是醫(yī)生早期得到的客觀依據(jù) ， 它包括望診 、 觸診 、 叩診 、 聽診和嗅診 （ 聞診 ） 。 ⑴ 掌握人體正常狀態(tài) ， 這是辨認(rèn)異常的前提 。 ⑵ 掌握各種病理體癥 ， 使病歷記錄具有可靠的診斷價(jià)值 。 ⑶ 準(zhǔn)確掌握體征判斷標(biāo)準(zhǔn) ， 是準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫作病歷和為診 斷提供可靠依據(jù)的基本條件 。 病歷書寫與醫(yī)生臨床思維 。 。 ：從否定形成肯定 ， 在肯定之中不斷加以鑒別 ， 或兩者兼而有之 。 ： 三、內(nèi)科住院病歷的格式與內(nèi)容 、婚育史、家族史 、實(shí)驗(yàn)室檢查、辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù) 住院病歷 姓名： 出生地： 性別： 常住地址： 年齡： 單位： 民族： 入院時(shí)間：年月日時(shí) 婚況： 病史采集時(shí)間：年月日時(shí) 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 可靠程度： 主訴： 患者就診的主要癥狀 、 體征及持續(xù)時(shí)間 。 要求重點(diǎn)突出 ， 高度概括 ， 簡明扼要 。 現(xiàn)病史： 圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生 、 發(fā)展 、 變化診治 經(jīng)過 。 記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體 ， 避免流水帳式的記錄 。 具有鑒別意義的陰性癥狀亦 應(yīng)列人 。 內(nèi)容應(yīng)包括： 。 發(fā)病的時(shí)間 、 地點(diǎn) 、 起病緩急 、 前驅(qū)癥狀 、 可能的病因和誘因 。 、 特點(diǎn)及演變情況 。 要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生 、 發(fā)展及 其變化 。 。 描述伴隨癥狀的有關(guān)情況 。 “ 十問 ” ， 記錄目前情況 。 。 如果入院前經(jīng)過診治 ， 應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查 結(jié)果及所接受過的主要治療方法 （ 藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱 、 用量 、 用法等 ） 及其 使用時(shí)間 、 效果 。 診斷名稱應(yīng)加引號(hào) 。 ， 應(yīng)分段記錄 。 、 被殺 、 被打或其他意外情況者 ， 應(yīng)注意真實(shí)記錄 ， 不得加以 主觀推斷 、 評論或猜測 。 既往史： 系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況 ， 防止遺漏 。 包括以下內(nèi)容： （ 1） 既往健康情況 。 虛弱還是健康 。 （ 2） 患過哪些疾病 。 傳染病 、 地方病 、 職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間 順序記錄診斷 、 治療情況 。 （ 3） 手術(shù) 、 外傷 、 中毒及輸血史等 。 個(gè)人史： （ 1） 患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū) ， 特別要注意自然疫源地及地方病 流行區(qū) ， 說明遷徙年月 。 （ 2） 居住環(huán)境和條件 。 （ 3） 生活及飲食習(xí)慣 ， 煙酒嗜好程度 ， 性格特點(diǎn) 。 （ 4） 過去及目前的職業(yè)及其工作情況 ， 粉塵 、 毒物 、 放射性物 質(zhì) 、 傳染病接觸史等 。 （ 5） 其他重要個(gè)人史 。 過敏史 、 婚育史 、 家族史 過敏史： 記錄致敏藥物 、 食物等名稱及其表現(xiàn) 。 婚育史： 結(jié)婚年齡 、 配偶健康情況等 。 女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情 況 。 月經(jīng)史記錄格式為： 每次行經(jīng)天數(shù) 月經(jīng)初潮年齡 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間 經(jīng)期間隔天數(shù) 家族史： 記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與 患病情況 。 體格檢查 體溫 （ T） 脈搏 （ P） 呼吸 （ R） 血壓 （ BP） 整體狀況：望神 、 望色 、 望形 、 望態(tài) 、 聲音 、 氣味 、 舌象 、 脈象 、 小兒指紋 。 皮膚 、 粘膜及淋巴結(jié)：皮膚 、 粘膜 、 淋巴結(jié) 。 頭面部：頭顱 、 眼 、 耳 、 鼻 、 口腔 。 頸項(xiàng)：形態(tài) 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸動(dòng)靜脈 。 胸部：胸廓 、 乳房 、 肺臟 、 心臟 、 血管 。 二陰及排泄物： 脊柱四肢：脊柱 、 四肢 、 指 （ 趾 ） 甲 。 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺 、 運(yùn)動(dòng) 、 淺反射 、 深反射 、 病理反射 。 經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò) 、 腧穴 、 耳穴 。 〈 體格檢查基本內(nèi)容 〉 專科檢查： 按各?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行書寫 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果 。 辨病辨證依據(jù)： 匯集四診資料 ， 運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法 ， 得出中 醫(yī)辨病辨證依據(jù) 。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 從病史 、 癥狀 、 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面總結(jié)出 主要疾病的診斷依據(jù) 。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 （ 包括主要疾病和其他疾病 ） 。 證候診斷 （ 包括相兼證候 ） 。 西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病 實(shí)習(xí)醫(yī)師： （ 簽名 ） 住院醫(yī)師： （ 簽名 ） 如有修正診斷 、 確定診斷 、 補(bǔ)充診斷時(shí) ， 應(yīng)書寫在原診斷的左下 方 ， 并簽上姓名和診斷時(shí)間 。 體格檢查基本內(nèi)容 1．生命體征 2．整體狀況 3．皮膚粘膜及淋巴結(jié) 4．頭面部 5．頸項(xiàng) 6．胸部 7．血管 8．腹部 9．二陰及排泄物 10．脊柱四肢 11．神經(jīng)系統(tǒng) 生命體征 體溫（ T） 脈搏（ P） 呼吸（ R） 血壓（ BP） 整體狀況 望神： 包括神志 、 精神狀況 、 表情等 。 望色： 面容 、 色澤 、 病容等 。 望形： 包括發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 體型 、 體質(zhì)等 。 望態(tài)： 包括體位 、 姿勢 、 步態(tài)等 。 聲音： 語言清晰度 ， 語言強(qiáng)弱如前輕后重低微 ， 異常聲音如咳嗽 、 呃逆 、 暖氣 、 哮鳴 、 呻吟等 。 氣味： 是否正常 、 有無特殊氣味等 。 舌象： 舌體的形質(zhì) 、 動(dòng)態(tài) 、 舌下脈絡(luò) 、 音色 、 苔質(zhì) 、 苔色 、 有無津液等 。 脈象： 各種脈象。 皮膚粘膜及淋巴結(jié) : 皮膚粘膜： 包括色澤 、 紋理 、 彈性 、 溫度 、 汗液 、 斑疹 、 白疕 、 瘡瘍 、 疤痕 、 腫物 、 腧穴異常征 、 血管征 、 蜘蛛痣 、 色素沉著等 ， 并明確記 錄其部位 、 大小及程度 ， 也要記錄皮膚劃痕征 。 淋巴結(jié)： 有無瘰疬 ， 若有 ， 應(yīng)記錄其大小 、 活動(dòng) 、 部位 、 數(shù)目 、 壓痛 、 質(zhì)地等 。 頭面部 : 頭部： 有無畸形 、 腫物 、 壓痛 ， 頭發(fā)情況 （ 疏密 、 色澤 、 分布 ） ， 有無疥 、 癬 、 疤痕 。 眼： 眉毛 （ 有無脫落 ） 、 睫毛 （ 倒睫 ） 、 眼瞼 （ 水腫 、 下垂 、 閉合 、 歪斜 ） 、 眼 球 （ 活動(dòng)情況 ， 震顫斜視 ） 、 結(jié)膜 （ 充血 、 水腫 、 蒼白 、 出血 、 濾泡 ） 、 鞏膜 （ 黃染 、 充血 ） 、 角膜 （ 混濁 、 瘢痕 、 反射 ） 、 瞳孔 （ 大小 ， 兩側(cè)是否等大 、 等 圓 ， 得神 、 失神 、 神呆 ） 、 對光反應(yīng)等 。 耳： 耳廓形狀 ， 外耳道是否通暢有無分泌物 ， 乳突有無壓痛 ， 聽力情況等 。 鼻： 有無畸形中隔偏曲或穿孔 ， 有無鼻甲肥大或阻塞 ， 鼻腔分泌物性狀 、 出血 （ 部位 ） ， 有無壓痛及嗅覺情況等 。 口腔： 口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并 注明其位置），齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、淺顯、萎縮），口腔粘膜有 無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況，扁桃體（大小及有無充血和分泌物、 假膜），咽（充血及反射等），懸壅垂（是否居中）等。 頸項(xiàng) : 是否對稱，有無抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限、頸動(dòng)脈有 無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無怒張、有無肝頸靜脈口流征、氣管位置 是否居中。有無癭瘤（如有，應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、 震顫及雜音）。 胸部 胸廓： 是否對稱 ， 有無畸形 、 局部隆起 、 凹陷 、 壓痛 ， 有無水腫 、 皮下 氣腫 、 腫塊 ， 靜脈有無怒張及回流異常 。 乳房： 大小 ， 有無紅腫 、 橘皮樣外觀 、 壓痛 、 結(jié)節(jié) 、 腫塊等 。 肺臟： 呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、 肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā) 音。叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁 音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。呼吸音的性質(zhì)（肺泡音 、支氣 管肺泡音 、支氣管呼吸音），強(qiáng)度（減弱 、增強(qiáng)、消失）、有無干濕 性羅音，語音傳導(dǎo)有無異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心臟： 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置 （ 最強(qiáng)點(diǎn) ） ， 有無震顫或摩擦感 （ 部位 、 時(shí)間和強(qiáng)度 ） 。 心臟左右濁音界 （ 用圖表表示 ） ： 右（ cm） 肋間 左（ cm） II III IV V 鎖骨中線距正中線 cm 心臟搏動(dòng)的節(jié)律 、 頻率 ， 心率強(qiáng)弱 、 分裂 ， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音與主 動(dòng)脈瓣區(qū)第二音的比較 ， 額外心音 、 奔馬律等 。 有無心臟雜音及雜音的 部位 、 性質(zhì) 、 心動(dòng)期間的傳導(dǎo)方向 、 何處最響 、 強(qiáng)度 。 心包摩擦音 、 心 律不齊時(shí)應(yīng)比較心率和脈率 。 血管 : 動(dòng)脈： 橈動(dòng)脈的頻率 、 節(jié)律 （ 規(guī)則 、 不規(guī)則 、 脈搏短拙 ） ， 有無奇脈 ， 左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較 ， 動(dòng)脈壁的性質(zhì) 、 緊張度 、 硬度 。