【正文】 征求其兄的意見(jiàn)。其兄為殘疾人，更應(yīng)尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應(yīng)放棄他們的考慮，對(duì)患者改用透析等治療措施。 【 案例 8】 病人的自主性與家屬意見(jiàn)沖突 ? 患者王某，男，７７歲，農(nóng)民。因肺癌入院治療。入院后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)已擴(kuò)散至身體其他部位，于是醫(yī)生只有采取放療和化療相結(jié)合的方法，同時(shí)提供減輕疼痛的措施。醫(yī)生告訴病人和家屬借此可多延長(zhǎng)幾個(gè)月生命，但病人拒絕繼續(xù)治療，因?yàn)檫@樣會(huì)花掉老兩口所有的積蓄，患者想讓妻子用這筆錢作為養(yǎng)老費(fèi)用。而妻子則懇請(qǐng)醫(yī)生堅(jiān)持為老伴治療。此時(shí)，醫(yī)生卻拿不定主意了 . ? 試問(wèn)：你作為醫(yī)生將如何抉擇？ ? [倫理分析 ] ? 在我國(guó) ,病人的自主性并不是決定繼續(xù)治療的主要因素 ,家屬的意見(jiàn)也同等重要 .該案例中 ,老兩口間深厚的感情使醫(yī)生不知應(yīng)該按誰(shuí)的意愿行事 ,在情理上 ,應(yīng)為患者治療 ,但在經(jīng)濟(jì)上又應(yīng)患者花掉過(guò)多的費(fèi)用 ,而使老伴日后的生活無(wú)保障 ,況且患者又無(wú)法康復(fù)。因此，醫(yī)生應(yīng)盡其所能采取最經(jīng)濟(jì)的、相對(duì)能盡量延長(zhǎng)患者生命和減輕痛苦的支持療法，讓患者能和老伴多生活一段時(shí)間，而且又不至于讓者伴日后生活無(wú)保障 【 案例 9】 三查七對(duì) ? 某醫(yī)院內(nèi)科病房，治療護(hù)士誤將甲床病人的青霉素注射給乙床，而將乙床病人的慶大霉素注射給甲床病人。當(dāng)她發(fā)現(xiàn)后，心理十分矛盾和緊張，并對(duì)乙床病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)。該護(hù)士原想把此事隱瞞下去，但反復(fù)思慮還是報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)作了自我檢查。 ? 請(qǐng)對(duì)治療護(hù)士的行為進(jìn)行倫理分析，并說(shuō)明應(yīng)否告訴病人真相。 ? [倫理分析 ] ? 治療護(hù)士未遵守 “ 三查七對(duì) ” 制度，而且發(fā)生差錯(cuò)后又未及時(shí)報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)或主管醫(yī)生做好應(yīng)變準(zhǔn)備，她雖然嚴(yán)密觀察，但萬(wàn)一出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)也會(huì)影響對(duì)病人的搶救，因此違背了認(rèn)真負(fù)責(zé)的道德規(guī)范，不尊重病人的生命價(jià)值。萬(wàn)幸的是病人沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，而且由于良心發(fā)現(xiàn)，她告訴了護(hù)士長(zhǎng)并作了自我檢查，這也是好的轉(zhuǎn)變。差錯(cuò)發(fā)生后是否告知病人真相，可有三種選擇：一是不告訴病人真相，也不補(bǔ)上應(yīng)注射的藥物，這樣可以避免護(hù)患糾紛，但對(duì)病人的治療有一定影響，這不足??；二是不告訴病人真相，補(bǔ)上應(yīng)注射的藥物，這樣病人容易生疑，為此護(hù)士就要說(shuō)假話，有違于誠(chéng)實(shí)的道德原則也是不足取的。以上兩者不可取，最主要的是侵犯了病人的知情同意權(quán)，因此，還是告知病人，并補(bǔ)上應(yīng)注射的藥物為佳，這樣雖然有發(fā)生護(hù)患糾紛的可能，但只要護(hù)士誠(chéng)心地作自我批評(píng)，相信病人是會(huì)原諒的 【 案例 10】 醫(yī)患權(quán)利沖突 ? 患者宋某，男，５６歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到某醫(yī)院就診 ,醫(yī)生給他開(kāi)了價(jià)格較貴的新抗生素 ,患者要求改用過(guò)去復(fù)發(fā)有效而便宜的青霉素 ,因此 ,醫(yī)生不耐煩的地說(shuō) :是你說(shuō)了算還是我說(shuō)了算 ?難這我還會(huì)害你 !患者無(wú)奈 ,只好百思不解的離去 . ? 請(qǐng)對(duì)醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。 ? [倫理分析 ] ? 在治療中醫(yī)生有處方權(quán) ,病人也有知情選擇權(quán) ,此案例中醫(yī)患權(quán)利發(fā)生了沖突 ,當(dāng)然醫(yī)生并非有意害患者 ,而患者的要求也并不過(guò)分 ,此時(shí) ,醫(yī)生應(yīng)耐心解釋使用新抗生素的原因 ,爭(zhēng)取讓病人接受 ,但是 ,醫(yī)生不僅沒(méi)有說(shuō)明原因 ,反而運(yùn)用職權(quán)讓患者接受 ,這是不尊重患者的權(quán)利的表現(xiàn) . ? 在市場(chǎng)經(jīng)的條件下 ,有些醫(yī)生出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮 ,使用價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥或新藥 ,對(duì)傳統(tǒng)有效而便宜的藥物不屑一顧 ,該案例不排除這種可能性 ,當(dāng)然也不能排除醫(yī)生擔(dān)心青霉素耐藥而使用新抗生素的可能性 【 案例 11】 尊重病人的隱私權(quán) ? 患者周某 ,女 ,35歲 ,在某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診 ,醫(yī)生問(wèn)病人 ,你怎么不舒服 ?病人回答 :我沒(méi)有什么不舒服 ,然后 ,患者看了看周圍的病人 ,接著小聲說(shuō) :廠醫(yī)務(wù)室在普查時(shí)說(shuō)我可能得了性病 ,讓我速到醫(yī)院檢查和治療 ,醫(yī)生又問(wèn) ,你怎么得上了性病 ?病人回答我也不知道 ,我素來(lái)是個(gè)規(guī)矩人 !醫(yī)生冷笑著說(shuō) :不知道 !好吧 ,上床檢查檢查看 ,圍觀的病人笑了 ,病人滿臉通紅地上床接受檢查 . ? 請(qǐng)對(duì)醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。 ? [倫理分析 ] ? 患者是否患本性病尚不清楚，而醫(yī)生順著廠醫(yī)務(wù)室的可能診斷進(jìn)行問(wèn)診，并且當(dāng)著圍觀的病人采取譏笑和觸動(dòng)隱私的行為是不當(dāng)?shù)?，即使是真正的性病患者也不能如此。醫(yī)生診治疾病，應(yīng)當(dāng)讓其他病人回避，避免病人參與 “ 會(huì)診 ” 。該案例有病人圍觀，而且病史涉及病人的隱私，因此醫(yī)生沒(méi)有尊重病人的隱私權(quán)。 【 案例 12】 被動(dòng)安樂(lè)死 ? 患者史某，女，６５歲，農(nóng)民。經(jīng)北京幾個(gè)大醫(yī)院確診為肝癌晚期，未能住上醫(yī)院。于是，家屬帶著病人返回當(dāng)?shù)刈∩狭诵l(wèi)生院，給予支持療法，但病人逐漸昏迷。一天，衛(wèi)生院主治醫(yī)生查房，認(rèn)為是不治之癥，并告訴陪住的病人老伴： “ 病人根本無(wú)康復(fù)希望，繼續(xù)治療是一種浪費(fèi)。 ” 隨后讓護(hù)士拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭，不久病人死亡。為此，病人的兒女聯(lián)名上告法院，理由是醫(yī)生擅自讓護(hù)士拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭是見(jiàn)死不救。 ? 請(qǐng)問(wèn)：家屬上告法院的理由是否成立，醫(yī)生是否負(fù)有責(zé)任。 ? 「?jìng)惱矸治觥? ? 該案例屬于被動(dòng)安樂(lè)死，我國(guó)目前雖無(wú)被動(dòng)安樂(lè)死的法律，但實(shí)施者不乏其例。對(duì)符合安樂(lè)死條件的病人，如果要實(shí)施被動(dòng)安樂(lè)死必須病人有生前意愿或家屬（無(wú)家屬者有監(jiān)護(hù)人或代理人）提出申請(qǐng)，井有書(shū)面承諾才可實(shí)施，該案例未經(jīng)家屬同意，由醫(yī)生作主拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭，是對(duì)家屬自主性的侵犯，因此家屬上告法院是有理由的，醫(yī)生應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。不過(guò)，醫(yī)生是出自生命價(jià)值和公益論的考慮，也是有道理的，而家屬指責(zé)其 “ 見(jiàn)死不救 ” 也不完全符合事實(shí)。 【 案例 13】 未婚先孕 ? 趙ｘｘ，女，２０歲。未婚先孕１８周，由家屬陪送到某醫(yī)院婦產(chǎn)科住院引產(chǎn)、入院后，趙某的家屬履行了引產(chǎn)的簽字手續(xù)，護(hù)士也作了術(shù)前準(zhǔn)備，但當(dāng)趙某上了手術(shù)臺(tái)突然改變主意，堅(jiān)決不同意引產(chǎn)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員勸解也無(wú)效。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何行動(dòng)。 ? ［倫理分析］ ? 該案例中醫(yī)務(wù)人員對(duì)趙某勸解是履行社會(huì)責(zé)任，因?yàn)槲椿橄仍胁环先藗兞?xí)慣的道德觀念，但是勸解無(wú)效不能強(qiáng)制引產(chǎn)，也不能有任何歧視。待趙某回病房冷靜后，再配合家屬或單位人員共同動(dòng)員引產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員要自始至終維護(hù)、尊重趙ｘｘ的自主權(quán)，如果動(dòng)員無(wú)效，醫(yī)務(wù)人員可動(dòng)員出院。 【 案例 14】 保密 ? 患者程ＸＸ，男，６７歲，知識(shí)分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進(jìn)一步ＣＴ檢查 ,CＴ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在 B超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無(wú)子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬(wàn)不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開(kāi)胸手術(shù)。 ? 請(qǐng)問(wèn)：開(kāi)胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。 ? [倫理分析 ] ? 患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對(duì)家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開(kāi)胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說(shuō)患者選取最佳方式和時(shí)機(jī)親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。 【 案例 15】 不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同 ? 患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來(lái)醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。 ? 試問(wèn)：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。 ? 「?jìng)惱矸治觥? ? 一般他說(shuō)，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時(shí)，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應(yīng)該給予支持治療。該案例要進(jìn)行決策，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，不應(yīng)以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒(méi)有生前意愿且又難以康復(fù)的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重家屬的選擇。 【 案例 16】 醫(yī)護(hù)工作的整體性 ? 某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診 “ 發(fā)燒待查，不排除腦炎 ” 。急診值班護(hù)士憑多年經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患兒仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來(lái)越差，末梢循環(huán)不好，伴有譫語(yǔ)，但患兒頸部不強(qiáng)直。于是，護(hù)士又詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗(yàn)，證實(shí)為菌痢，值班護(hù)士便及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護(hù)密切配合搶救，患兒得救。 ? 請(qǐng)對(duì)護(hù)士的行為作倫理分析，它符合那些護(hù)理道德？ ? 「?jìng)惱矸治觥? ? 第一，護(hù)士行為符合兒科護(hù)理 “ 要細(xì)致觀察，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的信息 ” 的道德要求。由于護(hù)士對(duì)患兒仔細(xì)詢問(wèn)和檢查，使之確診，并及時(shí)配合醫(yī)生搶救，患兒轉(zhuǎn)危為安，這是履行道德責(zé)任的表現(xiàn)。 ? 第二，護(hù)士行為符合護(hù)患關(guān)系中 “ 熱愛(ài)本職，精益求精 ” 的道德要求。由于該護(hù)士熱愛(ài)護(hù)理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做到技術(shù)上精益求精。因此，能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。 ? 第三，該護(hù)士符合醫(yī)護(hù)關(guān)系中 “ 平等協(xié)作，密切配合 ” 的道德要求。在完成護(hù)理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)，對(duì)病人負(fù)責(zé)，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作的整體性。 【 案例 17】 醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)患關(guān)系 ? 一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進(jìn)食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑： “ 有尿后給氯化鉀 10ｍｌ推入管內(nèi)。 ” 待患兒有尿后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未再追問(wèn) ,即將 15％氯化鉀 10ｍｌ直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無(wú)效而死亡。 ? 對(duì)上述醫(yī)療事故中護(hù)士的行為作倫理分析，她違背了哪些道德規(guī)范。 ? ［倫理分析］ ? 上述案例屬于過(guò)失性醫(yī)護(hù)缺陷，護(hù)士應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。 ? 醫(yī)生違反了衛(wèi)生部 “ 醫(yī)囑制度 ” 中 “ 除在搶救或手術(shù)中外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 ” 的規(guī)定。因此，醫(yī)生負(fù)有一定責(zé)任。然而，護(hù)士行為違反了： ? １．醫(yī)護(hù)關(guān)系中 “ 尊重信任，彼此監(jiān)督 ” 的道德規(guī)范。醫(yī)護(hù)雙方為了共同維護(hù)病人利