上半年肝膽胰內(nèi)科護理安全分析會-文庫吧
2024-12-20 07:22 本頁面
【正文】 %30%40%50%60%70%80%90%100%01234病人走失 管道脫落 其他事件 2022年上半年不良事件柏拉圖分析 二、管道脫落事件的分析 管道類型 例數(shù) 尿管 1 管道脫落事件的回顧 患者陳某，診斷：農(nóng)藥中毒，有嗜酒史。 3月 25日 2： 40病人自行起床到走廊大廳來回走動，其妻子陪伴在身邊，值班護士勸其回房休息未果，當時無煩躁現(xiàn)象，報告值班醫(yī)生，囑暫觀察。 3： 20患者出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，經(jīng)多方勸說患者不愿回房，且情緒越來越激動，逐報告保衛(wèi)科派 3名保安到現(xiàn)場協(xié)助，但患者一直僵持不愿回房， 6： 00患者突然出現(xiàn)躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量滲血，保安等仍無法接近他， 6： 40患者情緒慢慢平復，在保安協(xié)同下回房休息，立即請泌外科會診重插尿管后患者尿道無繼續(xù)出血。 二、管道脫落事件的分析 人 材料 制度 方法 患者 護士 醫(yī)師 未告知非計劃拔管的危害 未注意特殊時段病房巡查 預(yù)見性差 家屬 高?；颊呶聪蚧颊?/家屬宣教措 選擇尿管型號丌當
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