醫(yī)學(xué)]3-體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科課件湘雅醫(yī)學(xué)院-文庫吧
2024-12-20 05:54 本頁面
【正文】 糖水 ADH 05:53 23 滲透壓 ——溶質(zhì)粒子對水的吸引力 半 透 膜 H2O 滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量 有關(guān)，而與其 大小 無關(guān) H2O H2O H2O H2O H2O 05:53 24 滲透壓的計算 ? 溶質(zhì)粒子形成的 → 粒子數(shù)加起來就是滲透壓 血漿 膠 體滲透壓 正常值為 —(25—27mmHg) 血漿 晶 體 滲透壓：正常值為 280—290mOsm／ L 05:53 25 低 鈉血癥的原因 創(chuàng)面滲出 靜脈 口 肛門 腎臟 腎小管回吸收鈉障礙 腎衰多尿期 休克后 Hb尿 抗生素 其他 細胞 內(nèi)液 泵 嘔吐 腹瀉 消化道引流 細胞外液 食鹽少 輸鈉不足 第三間隙 轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 病細胞綜合癥 05:53 26 1) 水分補充不足 2) 滲透性利尿 (Osmotic diuresis) 3)嚴重全身性感染 4)鈉攝入過多 醫(yī)源性 海水 ( 450 ~ 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機體可交換總鈉 ↑ ( Total exchangeable Sodium ) 高 鈉血癥原因 應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 超高代謝 分解代謝 PNa↑ ? 05:53 27 不同類型脫水時水分的走向 與臨床表現(xiàn) 正常 等滲脫水 高滲脫水 細胞脫水 低滲脫水 細胞水腫 休克 抑 制 興 奮 低 鈉血癥 高 鈉血癥 05:53 28 低 鈉血癥的臨床表現(xiàn) Vague. Nonspecific 胃腸道 . 神經(jīng)精神癥狀多見 cell swelling PNa 135 mmol/L 抑制性表現(xiàn) 細胞膜電位變化？ 05:53 29 高 鈉血癥的臨床表現(xiàn) PNa 150 mmol/L 神經(jīng)肌肉 興奮性表現(xiàn) 肌張力增高 煩躁、譫妄、恍惚、驚厥、昏睡、死亡 05:53 30 脫水的臨床分度與估計 失水占體重的 % 癥狀和體癥 輕 2 ~ 4 口 渴 、尿 少 、汗 少 (一渴二少 ) 中 5 ~ 9 皮膚 干 、心率 快 、體位性低血壓 (干快立倒 ) 重 10 ~ 15 低血壓、休克、木僵、昏迷、死亡 (低壓休忘 ) 根據(jù)臨床表現(xiàn)估計脫水量；根據(jù)血球壓積或血鈉計算 估計 計算需要補充的量 05:53 31 脫水的處理 ——補水、鹽 1. 判斷脫水的類型 (PNa)及程度 . 先補后查，及時調(diào)整 2. 先糾容 量 ， 再糾溶 質(zhì) ；已丟補半，再失補全 3. 高滲補水，低滲補鹽；性質(zhì)難定 ， 等張鹽水 丟 失 量 的 1/2 基 礎(chǔ) 需要量 額外 丟失 + + 輸液 總量 = 鹽 水 鹽 水 鹽 水 鹽 水 正常 等滲 低滲 高滲 含鹽飲料——解渴 05:53 32 脫水、 補鈉 量的幾個計算公式 ? 脫水 水缺乏（升） = 體重（ kg） [(1 142/血鈉濃度） ] 補鈉 缺鈉 mmol 數(shù) = (142 ) kg （ ） 先補 1/2 1g = 17 mmol 若 PNa 120 mmol 可給 3%NaCl, 8ml/Kg 189。 或 5%NaCl, 5ml/Kg 1/2 05:53 33 高 滲狀態(tài)時神經(jīng)系統(tǒng)病理變化 體液 高滲 腦細胞 皺 縮 “防護 ” 產(chǎn)生新的 滲透分子 谷酰胺 天門冬酸 液丙酰胺 胞漿蛋白 腦細胞 含水量接近正常 容積復(fù)原 腦水腫 (等張性水腫 ) 臨床治療不當(dāng) ∴ 控制 PNa↓ 速度 : 10mmol/L/d Gruskin AB, 1982 Quinn JJ, 1993 H2O 05:53 34 （二）、水過多 (Hypervolia) 正常 水中毒 細胞水腫 水和鈉過多 鈉多于水， 細胞脫水 腦、胃腸道 高容量 05:53 35 水中毒 靜脈輸入 經(jīng)口喝入 過多 水中毒 1）、原因 水平衡調(diào)節(jié)機能不良 低滲血 細胞外液稀釋 細胞水腫 肺水腫 腦水腫 死亡 食欲不振、惡心嘔吐 頭痛 → 淡漠、激動、昏迷 抽搐、癲癇 血球壓積降低、血鈉降低 2）、臨床表現(xiàn) 05:53 36 3）、治療 ? 處理病因 ? 限水、利尿 (注意補鉀 ) ? 補高滲鈉 (慎重 ) ? 透析 預(yù)防：控制輸糖水速度與總量 05:53 37 水和鈉過多 ——輸液過多綜合癥 腎排水 排鈉 細胞外液高滲 細胞脫水 1）、原因：心、肝、腎衰時補鈉鹽過多 2）、臨床表現(xiàn)： 循環(huán)負擔(dān)加重 脈大、血壓高、 頸靜脈怒張 呼吸負擔(dān)加重 頻率快、費力 凹陷性水腫 細胞外液 體重增加 惡心嘔吐 血球壓積降低、血鈉升高 05:53 38 3）、治療 ? 限制補液 ? 強心 ? 利尿 ? 透析 預(yù)防：控制輸液速度與總量 05:53 39 居某某 ? 燒傷后腎病綜合癥 ? 嚴重水腫，影響呼吸循環(huán) ? 血液透析 4次，拉出7500ml液體，呼吸循環(huán)功能改善。 05:53 40 小 結(jié) ? 脫水 ——丟失過多；高滲 (干 )、低滲 (重 )、等滲 ? 水中毒 ——調(diào)節(jié)機制缺陷，排出障礙，補給太多 ? 低鈉 ——抑制；補鈉排水 ? 高鈉 ——興奮； 緩補水 ，促尿排 ? 缺 特異癥狀，易忽視 ? 保持警惕，分析 原發(fā)因 靜脈輸液的顧忌？ 05:53 41 二、 鉀代謝失調(diào) Potassium Matebolism Imbalance 低鉀血癥 高鉀血癥 05:53 42 鉀的特點 ? 細胞內(nèi) 液的主要成分 ——合成代謝需求大 ? 腎臟 不吃也排 ——不忘補充 ? 腎衰 ——高鉀 ——見尿補鉀 ? 細胞膜電位 ——影響心博 注意安全 + + + 外滲 細胞膜靜息電位 Na+ K+ K+ K+ K+ G AA Na+ Na+ Na+ 泵 15
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