[醫(yī)藥衛(wèi)生]肝門部膽管癌的研究進(jìn)展-文庫(kù)吧
2024-10-03 23:09 本頁(yè)面
【正文】 Sewnath ME， et al． Ann Surg， 2021，236(1)： 17一 27 術(shù)前準(zhǔn)備 — 術(shù)前膽管引流 ?國(guó)內(nèi)張斌和吳志勇認(rèn)為術(shù)前膽管引流應(yīng)該根據(jù) 膽道受累程度 決定 ?目前，術(shù)前膽管引流主要用于以下幾種情況：黃疸嚴(yán)重或歷時(shí)較長(zhǎng) (4周 )；凝血功能異常；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、一般情況差的患者；合并較嚴(yán)重膽道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；擬行門靜脈栓塞者 術(shù)前準(zhǔn)備 — 門靜脈栓塞 ?門靜脈栓塞的必要性 ： 大多數(shù)肝門部膽管癌患者伴有黃疸以及膽汁淤積性肝功能損害；肝門部膽管癌手術(shù)切除常需聯(lián)合肝葉切除，剩余肝臟功能容量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素 ?術(shù)前門靜脈栓塞由 Makuuchi提出，以解決預(yù)留肝組織增生不足、肝功能儲(chǔ)備不夠的問(wèn)題；通過(guò)單側(cè)門靜脈支栓塞使預(yù)留肝組織在術(shù)前進(jìn)行代償性增生，防止術(shù)后肝功能衰竭 術(shù)前準(zhǔn)備 — 門靜脈栓塞 ?門靜脈栓塞的 指征 ：當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的60％時(shí)，術(shù)前需行一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)；對(duì)于肝功能正常，剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的 20％，或者肝功能不全，剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的 40％的患者亦可考慮使用門靜脈栓塞 ?難點(diǎn)： 當(dāng)腫瘤位于左、右肝管結(jié)合處時(shí)，術(shù)前很難確定是采取左半肝還是右半肝切除術(shù)，從而無(wú)法決定栓塞哪一側(cè)門靜脈支 ?門靜脈栓塞的 并發(fā)癥 包括：肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動(dòng)脈瘤、門靜脈栓塞移位、氣胸、感染等 ?目前，門靜脈栓塞在 日本 已常規(guī)應(yīng)用于 擴(kuò)大根治術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 — 腹腔鏡檢查 ?盡管有詳盡的術(shù)前影像學(xué)檢查，但在行剖腹探查時(shí)仍有部分肝門部膽管癌患者存在局部不能切除的病變，最終只有 40％一 50％ 的患者獲得 根治性切除 ?主要應(yīng)用于 隱匿性轉(zhuǎn)移可能性較高的患者 ?優(yōu)點(diǎn) ：腹腔鏡檢查 可以發(fā)現(xiàn) 肝臟和腹腔轉(zhuǎn)移癌進(jìn)而避免行剖腹探查 ?缺點(diǎn) ：腹腔鏡檢查 無(wú)法檢測(cè) 血管和淋巴結(jié)受累的情況 ?36％的 T T3期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測(cè)到隱匿性轉(zhuǎn)移灶；而僅 9％的 T1期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測(cè)到隱匿性轉(zhuǎn)移灶。故建議 對(duì) T T3期腫瘤患者行腹腔鏡檢查 手術(shù)治療 — R0切除 ?根治性切除 (R0)是治愈肝門部膽管癌的惟一希望，為達(dá)到 R0切除多數(shù)病例需要聯(lián)合肝葉和 (或 )肝尾狀葉切除；聯(lián)合門靜脈和(或 )肝動(dòng)脈切除重建可以提高 R0切除率，延長(zhǎng)生存時(shí)間；聯(lián)合胰十二指腸切除或擴(kuò)大肝切除、肝移植仍有分歧 手術(shù)治療 — R0切除 ?為了保證達(dá)到 R0切除，許多學(xué)者主張 術(shù)中冷凍病理檢查 ?MSKCC的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)中冷凍病理檢查的 敏感性和特異性 分別為 71％和 100％，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 與 陰性預(yù)測(cè)值 分別為 100％和 80％ 手術(shù)治療 — R0切除禁忌癥 ? 若術(shù)前影像學(xué)資料或手術(shù)探查明確以下情況為 不可切除或無(wú)法行 R0切除 ：腹膜、肝、肺等廣泛轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤累及雙側(cè)二級(jí)肝管；腫瘤包裹或侵犯門靜脈分叉以上的門靜脈左干和右干；雙側(cè)肝動(dòng)脈 (有部分學(xué)者認(rèn)為仍可以切除 )或雙側(cè)門靜脈侵犯；一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門靜脈分支、肝動(dòng)脈或二級(jí)以上膽管受腫瘤侵犯；單側(cè)二級(jí)肝管伴對(duì)側(cè)門靜脈被腫瘤包裹或堵塞 對(duì)肝門部膽管癌行積極根治性切
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