【正文】 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。 （ 5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 （ 6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床需要，能提供 24小時(shí)急診檢查服務(wù)。 （ 2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng) ,定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 （ 4） 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 5）環(huán) 境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 （ 6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 14 （ 1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 （ 2）藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 （ 3）藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （ 4）藥學(xué)部門(mén)要建立 “以病人為中心” 的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、 考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 （ 5）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 （ 6）開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。 （ 7）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保 管。 （ 8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 考核內(nèi)容 （ 1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床 用 血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁 非法 擅自采血。 （ 2）具備為臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要。 （ 3） 建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。 （ 4）制定、實(shí)施 控制輸血感染的方案， 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （ 6）掌握輸血適應(yīng) 證，科學(xué)、合理用血。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 （ 3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。 （ 4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。 16 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 6）按規(guī)定可以重復(fù) 使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。 （ 7）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。 1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 （ 2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。 （ 5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安 、 司法 等 部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料， 并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 （五）護(hù)理 質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確 考核內(nèi)容 （ 1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。 （ 2）護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 17 （ 3）護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 （ 4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。 護(hù)理人力資源管理 考核內(nèi)容 （ 1）對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。 （ 2）對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。 （ 3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原 則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿(mǎn)足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 ： 1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到 — 3： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50%。 （ 4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。 （ 5）有各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 考核內(nèi)容 （ 1）有健全的護(hù)理 工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。 （ 2）護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理 工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。 （ 3） 各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 18 制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核內(nèi)容 （ 1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）建立并實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。 （ 4）按照 《病歷書(shū)寫(xiě)基本基本規(guī)范（試行）》 進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （ 5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。 臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí) 施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。 考核內(nèi)容 （ 1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。 （ 2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。 （ 3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （ 4）對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 （ 5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （ 6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 19 （ 7） 密切 觀察 患者 病情 變化 ，根據(jù)要求正確記錄。 保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量 考核內(nèi)容 （ 1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具 體，記錄規(guī)范完整。 （ 2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén) 進(jìn)行 重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （ 3）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效 使用 。 （ 4）保證對(duì)危重患者實(shí)施 安全的 護(hù)理操作。 （ 5）保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （ 6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核內(nèi)容 （ 1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。 （ 2）完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。 （ 3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工 作流程、工作制度。 手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核內(nèi)容 （ 1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 20 （ 2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿(mǎn)足住院患者的需要。 三、醫(yī)療安全 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身?yè)p害。 [評(píng)價(jià)指標(biāo) ] （一）醫(yī)療服務(wù)安全 考核內(nèi)容 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”， 開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。 開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。 制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。 有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 （二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 考核內(nèi)容 建筑應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。 21 設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。 消防通道暢通，無(wú)障礙 。 消防設(shè)備齊全，標(biāo)志 醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線(xiàn)。 具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn) 部門(mén)的用電需要。 醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。 （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 考核內(nèi)容 建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危 險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。 四、醫(yī)院服務(wù) 堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不 22 斷滿(mǎn)足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。 [評(píng)價(jià)指標(biāo) ] （一）維護(hù)患者合法權(quán)益 考核內(nèi)容 能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿(mǎn)足患者不同層次的需求。 尊重和 維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。 適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等。 建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。 及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。 尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 考核內(nèi)容 貫徹落實(shí)法 律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定 。 尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。 嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、 23 銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。 不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。 嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。 嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。 嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 患者和 社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿(mǎn)意。 （三） 服務(wù)環(huán)境和 服務(wù)流程 考核內(nèi)容 門(mén)診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢(xún)、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù) 標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢 24 查報(bào)告時(shí)間。 會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。 （四）嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi) 因病施治， 合理檢查、合理 用藥 、合理收費(fèi)。無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。 不得設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。 執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。 不得向患者收取有關(guān)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)以及為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果進(jìn)行 的 相關(guān)檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用。 實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清 單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢(xún)。 費(fèi)用結(jié)算方式便捷。 五、醫(yī)院績(jī)效 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵(lì)與約束機(jī)制，開(kāi)源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。 [評(píng)價(jià)指標(biāo) ] 25 （一）社會(huì)效益 考核內(nèi)容 在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 認(rèn)真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等 政府指令