【正文】 使措施落實到位，才能夠達到持續(xù)改進的目的。 三、要認真的執(zhí)行病歷書寫規(guī)范要求，提高護理記錄的書寫質量，衛(wèi)生部在醫(yī)療事故處理條例和病歷書寫規(guī)范當中，首次在病歷內(nèi)容中增加了一般護理記錄、手術護理記錄，不僅是體現(xiàn)了我們護士的專業(yè)技術水平，病情的觀察能力，還且在發(fā)生糾紛的時候，還是有效的法律證據(jù)，所以呢？要求書寫要做到客觀、真實、準確、及時和完整這10 個字的要求，這方面也是我們醫(yī)院也是做了不少努力，但是部分科室在護理 記錄的質量方面還存在一定的差距，不是客觀真實的反映病人的病情和治療護理的過程，比如我們對心梗溶栓病人，沒有胸透和心電圖的觀察記錄，我們在靜脈點滴、消酸甘油的 病人不能夠及時觀察和記錄血壓的變化，我們發(fā)現(xiàn)有一病人兩個小時或者三個半小時以后才測量血壓，發(fā)現(xiàn)血壓已經(jīng)是 千帕，什么時候降下來的也不知道。神經(jīng)科的病人 3 到 4 個小時才觀察一次瞳孔的變化，我們心電監(jiān)護的病人，沒有監(jiān)護結果的記錄，所以我們有一部分護理記錄，不能客觀、真實地反映病人的病情，他的心里狀態(tài)和護理質量過程，我們先說認識到護理記錄是我們護 理活動的質量記錄，具有一定的可約束性和鑒證性，它是一把雙刃劍。在發(fā)生糾紛的時候，既可以保護患者合法權益，也可以保護我們醫(yī)護人員自已，希望我們能夠認真地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范的要求，要按照有關的規(guī)定，做你所做的，你應該做什么，你應該觀察什么？應該做那些治療，應該給病人做那些護理，你就去做，然后記錄你所做的，你觀察到什么，你就寫什么，做了什么你就記什么？那么如果沒有記錄就等于你沒有做，如果一旦發(fā)生糾紛的話，你再解釋也沒有用，那么就要承擔相應的法律責任，所以一定要認真的記錄，另一方面在醫(yī)囑書寫方面，醫(yī)囑單是我們醫(yī)護共同 完成的一項醫(yī)療文書表格，它是醫(yī)生對患者制定的一份計劃主要是由醫(yī)生來書寫的，那么我們護士要執(zhí)行醫(yī)囑，并且要簽字。在評審當中醫(yī)生在書寫醫(yī)囑時存在以下問題，一個是醫(yī)生開醫(yī)囑，不開疾病護理常規(guī)，骨科還好一些，有些病歷內(nèi)開的護理常規(guī)的，我們內(nèi)科只開內(nèi)科護理常規(guī)，內(nèi)科護理常規(guī)是很多，該執(zhí)行那一個呢？所以它的面太大了，應該總有針對性的什么疾病，就開什么疾病護理常規(guī)，比如：高血壓護理常規(guī)、糖尿病護理常規(guī)，要針對性地開，所以我們醫(yī)生能夠了解疾病護理常規(guī)的內(nèi)容，便于準確的開出醫(yī)囑。 （ 2）部分醫(yī)囑不夠規(guī)范，比如，留置尿 管開在了臨時醫(yī)囑當中，臨時醫(yī)囑是 24 小時內(nèi)有有效的醫(yī)囑，而留置尿管是長期的，它不是這個病人的，是留置了 6 天，應該開一個長期醫(yī)囑。 6 月 28 日到 7 月 4號他要停這個留置尿管，他沒有地方停，開長期醫(yī)囑里也是那天開那開停，有日期，開在臨時醫(yī)囑沒法停了，就在臨時醫(yī)囑開了拔尿管，就這個醫(yī)囑是不規(guī)范的醫(yī)囑。 （ 3）取消臨時醫(yī)囑不簽字應用紅筆寫取消同時要簽字。 （ 4）個別醫(yī)生寫字過于潦草，不是一般潦草。我想呢就是從我們看到一份醫(yī)囑記錄來看， 10 個人肯定就有 9 個半人不認識，剩下的那半個人，就是我們的盂縣人民醫(yī)院的護士，她怎么認的，她也是猜的，但是醫(yī)囑的內(nèi)容太了草，非常容易出差錯的。比如我們青霉素靜點我們核對了一下醫(yī)囑， BAD 看成 QID，我們以為護士處理差了，結果請醫(yī)生來看看，就是寫的 BAD。另外還有就是 QD 每日一次，劃的多了，隔日一次，再加上我們一夜醫(yī)囑單上有 7 處亂涂的地方，這樣醫(yī)囑拿到法庭上很難起到證據(jù)的作用，希望我們醫(yī)務科的領導能夠針對這些問題，要組織醫(yī) 師認真學習病歷書寫規(guī)范內(nèi)容來提高我們醫(yī)囑的書寫質量，再一個就是我們手術護理記錄單也是衛(wèi)生部上有沙布 5 塊，但上從這一頁上看好像沒有沙布，這是一個骨科手術，那么是腹腔的手術怎么解釋呢？模糊不清放在病歷中是不應該的，衛(wèi)生部規(guī)定手術記錄是病歷的內(nèi)容之一，所以我們應該把清晰的一頁放在病歷中。 （ 5）手術當中所用的滅菌標識張貼不夠規(guī)范，我們手術室的植入物的標識也沒有完全的張貼上，比如說我所用鋼板螺絲釘就沒有相應的標識張貼上，萬一這個鋼板質量的問題發(fā)生斷裂和其它的情況，我們就無法追查責任，所以希望我們手術室、器械 科規(guī)范這方面的管理。 四、要加強急診科建設，增強急救意識，要提高全員護理人員的護理技術和急救技術水平。急診科是我們醫(yī)療服務體系當中一個非常重要的環(huán)節(jié)，是所有急診病人入院就治的第一場所，也是我們醫(yī)院里邊急、危、重癥病人最集中，病種最多的一個科室，所以急診科不能夠迅速，及時有效的進行搶救和治療，直接關系到患者生命安全和他（她）的愈合，因此我們急診科的設置一定要合理，醫(yī)護人員要有全面的，學科的專業(yè)知識和熟練的搶救技術，能夠滿足急診工作的需要。目前我們急診科的布局安排不合理，這個我們科室的同志動作很快，已經(jīng) 初步的改變了一個急診科的布局，但是還是沒有整好，還需進一步規(guī)范。在設備方面，我們發(fā)現(xiàn)急診科的呼吸機是比較陳舊的，不能夠及時正常的投入使用。我們在考核的過程當中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生護士 6 分鐘了都調不出來這個趨氣量，也沒有低壓報警，這樣會延誤病人的就治的，我們的 ICU 沒有呼吸機、 CCU 呼吸機、輸液泵也不能夠正常的使用，希望我們院領導能夠重視對醫(yī)院的急救設施的投資。因為這是涉及到病人生命安危的，是救命的必須要配備好的，在急救技術和護理技術的操作方面也需要進一步的培訓和提高，本次評審當中雖然“三基三嚴”理論考試 成績是不錯的，我們搶救程序背的也很好，但是心肺復蘇技術還有急救儀器的操作使用方面，我們的考核成績不是令人滿意的，我們護理技術操作要求合格率是 100%一個人不合格就會影響達標。在這些方面我們看的病人滿意度調查對我們護理技術方面也提出了相應的要求。所以我們必須加大增訓的力度，提高護士的操作技術來滿足病人需求。 要重視對全員護理人員進修培養(yǎng)和繼續(xù)教育。要全面提升護理人員的整體素質，當今社會是一個競爭的社會，醫(yī)院要在競爭中生存和發(fā)展就離不開優(yōu)秀的專業(yè)人才，所以各院都十分重視人才的引進和培養(yǎng)，提高。但是往 往都側重于醫(yī)療方面，還沒有意識到落后的護理，同樣會制約醫(yī)院的發(fā)展，當前我們的護理工作的技術水平和工作的復雜程度已經(jīng)是遠遠超過了已往任何的年代，要跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐，就不斷的學習，不斷的進取，否則就會落伍，會被淘汰。我們的病人，現(xiàn)在醫(yī)療機構很多，他（她）要選擇醫(yī)療機構，他（她）在選擇的時候往往選擇品牌，一個是選擇技術，一個是選擇服務，那么按照國際用語解釋醫(yī)院的服務是以護理為基本護理平臺提供的服務，所以從護理上來說，要創(chuàng)一流的服務品牌，我們醫(yī)院要靠醫(yī)生的技術品牌和護士的服務品牌來吸引病人，留住病人，所以護理人員 的進修培養(yǎng)和技術教育，醫(yī)生同樣重要對提高護理工作效率和質量促進護理專業(yè)的發(fā)展非常重要的，所以標準要求二級醫(yī)院護理培訓率要達到 10%，那么我們盂縣人民醫(yī)院連續(xù)三年都沒有達到標準要求。全院的護士長多數(shù)是99 年和 2021 年培訓的，需要管理知識的更新，我們重點?？频淖o士應該經(jīng)過上一級醫(yī)院的?？婆嘤?，我們沒有，我到 ICU、 CCU 的護士也沒有經(jīng)過培訓和學習，所以她們相關知識方面掌握就難免會有些不足，希望我們院領導能夠重視對護理人員的培訓學習，已達到護理人員的專業(yè)技術水平和醫(yī)療技術水平同步發(fā)展，在這也希望我們的 護理部和我們各科室的護士長要重視對護理人員的院內(nèi)培養(yǎng)和學習，因為醫(yī)院不可能把大家都送出去培養(yǎng)和學習，我們多數(shù)的護理人員需要院內(nèi)培養(yǎng)和提高。所以護理部和科室在安排院內(nèi)學習內(nèi)容方面不要只停留在學習護理常規(guī)，學習規(guī)章制度等方面，我們發(fā)現(xiàn)有一個科從去年九月份到今年 5 月份，現(xiàn)在是 7 月份每個月學的都是護理常規(guī)，更新學習一些新東西。要學習新知識、新技術、新業(yè)務、拓寬新的服務意識和范圍，這樣才能提高護理質量，滿足病人的需求，也能夠適應工作的需要和社會發(fā)展。 在科研和新技術、新業(yè)務開展方面，這是我們整個護理方面普遍存在的弱現(xiàn)項，那么我們醫(yī)院也同樣存在這個問題，我們?nèi)暌詠碜o理工作僅僅是配合醫(yī)療工作做了一些，沒有開展自己護理方面的新技術、新業(yè)務，