放射診療許可證申請表-閱讀頁
2025-01-06 11:38本頁面
【正文】 有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 設(shè)備和防護(hù)用品 44* 有醫(yī)用診斷 X 射線機或 CT機等設(shè)備 45* 有工作人員防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品 斷 警 示標(biāo)志 46 工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈 安全防護(hù)與質(zhì)量保證 47* 有影像設(shè)備性能檢測報告 48 有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報告 49 工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計 50 有 X 射線影像診斷質(zhì)量保證方案 合計 被審查單位陪檢人員簽字： 現(xiàn)場審查結(jié)論性意見 : 審查人員簽章 年 月 日 備注： 序號中帶“ *”的項目為“關(guān)鍵項”，其他 為“一般項”，“不適用”項不列入審查統(tǒng)計。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。 五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機的電流（ mA）和電壓（ kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。 三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。申請編號 (地區(qū)簡稱 )(年度 )第 號 放射診療許可證申請表 申請項目 申請單位 (蓋章 ) 申請日期 中 華 人民共和 國衛(wèi) 生部制 填 寫 說 明 一、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。 二、 申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。 四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。 六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。 八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。對于“關(guān)鍵項 ”全部符合或基本符合且“一般項”中不符合項不超過一般項總數(shù)的 15%，可作出“建議批準(zhǔn)”的審
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