【正文】 規(guī)【概念】 重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分≥3，ApacheⅡ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期（2周）、全身感染期（2周2月）、腹膜后殘余感染期（2月6月）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等（腹部?jī)蓚?cè)淺藍(lán)或棕褐色淤斑稱GreyTurner征，臍周皮膚淺藍(lán)色淤斑稱Cullen征）。血清脂肪酶升高（特異性90～97%，高于淀粉酶）。3 影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)胰周組織，大量液體潴留等。４　嚴(yán)重程度評(píng)分◆ Ranson’S Criteria評(píng)分（11個(gè)危險(xiǎn)因素） 標(biāo)準(zhǔn)1標(biāo)準(zhǔn)2標(biāo)準(zhǔn)3入院時(shí)入院48h內(nèi)入院時(shí)入院48h內(nèi)48h時(shí)癥狀數(shù)相加項(xiàng)死亡率1 年齡55歲6 PaO28Kpa（60mmHg）1 年齡70歲0～31%2 WBC7血Ca++2mmol/L(8mg/dl)2 WBC1 血Ca++2mmol/L(8mg/dl)3～45%3血糖（200mg/dl）8血細(xì)胞壓積下降10%3血糖2 血細(xì)胞壓積下降10%5～640%4 LDH350u/L9 BUN升高（5mg/dl）4 LDH400u/L3 BUN升高2mg/dl7100%5 AST(谷草)120u/L10 堿缺乏 4mEq/L5 AST(谷草)120u/L4 堿缺乏 5mEq/L11 需補(bǔ)充液體量6L5 需補(bǔ)充液體量4L以上指標(biāo)3個(gè)為輕型， 3～5個(gè)為重型，死亡率明顯增加，具備6個(gè)以上，死亡率60～100%。大于13分者死亡可能性很大。24小時(shí)評(píng)估①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP150 ml/L；④有否器官衰竭。【處理】一 非手術(shù)治療1 進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。3 止痛 度冷丁25～50mg，肌注，忌用嗎啡（現(xiàn)有資料可以安全使用于急性胰腺炎和膽道疾病的鎮(zhèn)痛,劑量：410mg/次，肌注）。4 控制血糖水平（150mg/dl以下）。 1/ 禁食、胃腸減壓（主要用于頑固性嘔吐和腸梗阻）；短期應(yīng)用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 6 抗生素治療 可選用碳青酶烯類、頭孢三代（頭孢他啶、頭孢哌酮）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。7 腹腔灌洗（擇機(jī)邀請(qǐng)外科進(jìn)行） 全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效，目前各家報(bào)道不一。消炎痛、布洛芬等。10 營(yíng)養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)（需監(jiān)測(cè)血脂水平，應(yīng)避免使用脂肪乳劑）；而在腸道可用時(shí)應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用方法： 早期： 熱量 20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，；進(jìn)展期： 熱量 25～30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，～；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主；恢復(fù)期： 熱量30～35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，～，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。二 內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。三 手術(shù)治療目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。腹內(nèi)高壓癥（IAH）：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)升至12mmHg（16cmH2O）以上；分級(jí)：Ⅰ級(jí) IAP（腹腔內(nèi)壓力） 1215mmHg（16～20cmH2O）；Ⅱ級(jí) IAP 1620mmHg（21～27cmH2O）；Ⅲ級(jí) IAP 2125mmHg（28～34cmH2O）；Ⅳ級(jí) IAP 25mmHg（34cmH2O）（2007年WSACS標(biāo)準(zhǔn)，腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)）。治療原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等（見(jiàn)相關(guān)章節(jié)）?！痉诸悺恳? 低容量性休克 特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。二 心源性休克 特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。三 心外梗阻性休克 特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。四 分布型休克 特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過(guò)度擴(kuò)張，周圍阻力極度下降，血容量相對(duì)不足，高排低阻；原因：膿毒性休克（阻力血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈分流增加）、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性（容量血管擴(kuò)張）、內(nèi)分泌性休克及藥物過(guò)量（麻醉）?！拘菘嗽\斷】1 低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；2 心動(dòng)過(guò)速（無(wú)特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提示休克）。4 外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等）。 休克嚴(yán)重程度判斷1 輕度休克 無(wú)精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無(wú)或僅有輕度代酸。3 重度休克 除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為2000ml。幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。 液體的質(zhì) 晶體：以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時(shí)，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的）。分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。高滲溶液：有3%、5%、%鹽水NS，% NS 4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無(wú)反應(yīng)，可給全血600～800ml，其余液體在6～8h輸完。復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。有人統(tǒng)計(jì)兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，也有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測(cè)是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。② 血乳酸水平 需動(dòng)態(tài)觀察，復(fù)蘇初期可數(shù)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。正常值：小于2 mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24～48h正常者78%存活，超過(guò)48h僅14%存活）。分度：輕：+2～～5mmol/L，中：～6～～14mmol/L，重：～15mmol/L以上。休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用危重病學(xué)）HR 100bpm CVP 20cmH2OPCWP（肺毛嵌壓） 10～12mmHg或18～20mmHg(高血壓、左心衰病人)LAC（血乳酸） 2 mmol/LDO2（氧運(yùn)輸） 800ml/min/m2或300～400 ml/min/m2（心源心休克）VO2（氧消耗） 170 ml/min/m2CI（心指數(shù)） ～O2ER（氧攝?。? 31%二 分布性休克（感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過(guò)量等均屬此類）（一） 感染性休克1 癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動(dòng)過(guò)速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。3 治療 原則：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝 ，避免持續(xù)氧債，防治MODS/MOF。② 循環(huán)支持 加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的2～4倍，并可引起大部分組織水腫，包括肺臟。晶膠比例一般為2～4：1。③ 血管活性藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素及苯腎。使用方法見(jiàn)相關(guān)治療常規(guī)。⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持 熱卡：20～25kcal/kg，氧自由基清除劑，如VitC、E、甘露醇等。⑦ 環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑 如布洛芬、消炎痛等（可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反應(yīng)，緩解休克）。反對(duì)用理由：大劑量使用，使病人感染機(jī)會(huì)增加，死亡率增加。復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。2 清除過(guò)敏源。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。② 氨茶堿 負(fù)荷量：5～6mg/kg，iv 20分鐘，～，血藥濃度維持在10～20ug/ml。④ 激素 氫考 100～200mg，靜滴，q6h，維持24小時(shí)。⑥ 其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。2 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要是心電圖、超聲、X線的檢查。① 止痛（心?；颊撸?。③ 機(jī)械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。⑤ 藥物治療 升壓藥 使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。強(qiáng)心藥 洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥）、氨力農(nóng)（，緩慢iv，繼而以5～10ug/kg/min持續(xù)輸入，在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對(duì)單一藥物無(wú)效者可聯(lián)合應(yīng)用）。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。⑥ 機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。（四） 梗阻性休克根本治療是解除梗阻，對(duì)心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。此期病生特點(diǎn)：急性失血失液。血紅蛋白和紅血球壓積保持在7～10g/dl和30%左右。理由：高滲鹽增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不力；全血和膠體可在第二期引起過(guò)多血管外液體扣壓。病生特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增高，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間，全身水腫，體重增加。此期不主張輸入過(guò)多的膠體，尤其是白蛋白。液體種類：膠體少于1500～2000ml，其余使用晶體（以平衡鹽為主）或高張液體（3%、5%、%三種）。一般創(chuàng)傷失血性休克病人快速輸入2000～2500ml晶體液無(wú)反應(yīng)，應(yīng)考慮輸血液制品。3 血管再充盈期 一般3～4天以后（如有病情進(jìn)展，再出血等可延遲）。治療原則：減慢輸液速度和量，在心肺功能監(jiān)測(cè)下可使用利尿劑。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、酸中毒、水電失衡和氮負(fù)平衡?；杳郧俺Ｓ卸嗄?、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。2 尿液 尿糖：定性強(qiáng)陽(yáng)性；尿酮：強(qiáng)陽(yáng)性（腎功正常時(shí)，如血PH值降低明顯，尿酮血酮增加不明顯，多為乳酸性酸中毒）；尿量：早期顯著增多，可達(dá)3000ml/d以上?！咎幚怼吭瓌t 嚴(yán)重酮癥酸中毒病人應(yīng)收住ICU進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)（血HCO3—＜10mmol/L，PH＜，血酮＞5mmol/L，伴有循環(huán)衰竭或昏迷）。一 一般治療 建立治療流程圖，保證通氣、建立通暢的靜脈通路、去除誘因；監(jiān)測(cè)血糖（q1～2h）、血鉀（q1～2h）、尿糖、酮體、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒛I功；記出入量。最初1h內(nèi)靜脈輸注NS 1～2L/h，隨后以1L/h速度輸注，最初8h內(nèi)補(bǔ)充液體總丟失量的50%，以后根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度，第一個(gè)24h補(bǔ)充總丟失量的75～80%，維持尿量在30～60ml/h。一般第一日補(bǔ)充3000～5000ml已能糾正失水，血壓仍低者，可適當(dāng)給予膠體液維持血容量。三 胰島素 首次靜脈負(fù)荷量為10u（也可不用負(fù)荷量），～（或5～10u/h），血糖下降速度以75～100mg/h為宜。最初24h血糖濃度應(yīng)維持在200～250mg/dl，小于此值應(yīng)改用5%GS或降低胰島素用量。四 糾正酸中毒 DKA原則上不用堿性藥物治療，除非有嚴(yán)重酸中毒（血PH值＜—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1 治療2～3h后，血PH值仍＜，；2 嚴(yán)重呼吸抑制者；3 補(bǔ)液無(wú)效的休克；4 高鉀血癥）。五 糾正電解質(zhì)紊亂 1 補(bǔ)鉀：此類患者通常缺鉀300～700mmol/L（22～52g），補(bǔ)鉀速度取決于血鉀水平，可參考下列數(shù)值：血鉀＞，暫不補(bǔ)鉀；血鉀濃度＜～，尿量正常，每1000ml液體加鉀2～3g，補(bǔ)鉀速度為10mmol/h（）；血鉀4～5mmol/L時(shí)為20mmol/h（）；血鉀＜3～4mmol/L以下時(shí)為20～27mmol/h（～）。2 其他電解質(zhì)（鈉、鎂、磷等）可視血生化情況予以補(bǔ)充。12 高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)【概念】 高滲性非酮癥昏迷是糖尿病的一種晚期代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖、脫水和昏迷，常無(wú)明顯酸中毒和酮血癥?！驹\斷】 臨床表現(xiàn)：脫水征、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、定向障礙或昏迷?！咎幚怼恳? ICU常規(guī)監(jiān)測(cè) 開(kāi)始治療后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、SPOCVP、血糖和血電解質(zhì)；昏迷病人經(jīng)積極治療后，神志完全恢復(fù)一般需2～3d。2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，%鹽水（可根據(jù)血鈉水平調(diào)整），輸注速度、量同前。注意：使用胰島素的目的不是使血糖降至正常，最初24h應(yīng)使血糖維持在250～300mg/dl之間，降糖速度太快會(huì)誘發(fā)腦水腫。五 其他治療 抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療并發(fā)癥等?！驹\斷】Whipple三聯(lián)征（有低血糖的癥狀和體征如心慌、出汗、煩躁、無(wú)力、震顫等、血糖小于50mg/dl、服糖后癥狀很快減輕或消失）＋神志障礙。急診處理可靜注50%GS 20ml，一般可迅速逆轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)。14 腎上腺危象診療常規(guī)【概念】 腎上腺危象（adrenal crisis）又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是指由各種原因引起腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏而引起的臨床綜合征，是一種致命性代謝急癥，如不及時(shí)救治，死