【正文】 作業(yè)。二、概念電子住院病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，是住院病歷的一種記錄形式，包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性；必須按“浙江蕭山醫(yī)院醫(yī)生工作站（住院醫(yī)生站）操作說明”程序進(jìn)行。應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。電子住院病歷的書寫必須由本科室的臨床醫(yī)師使用個(gè)人工號、密碼登錄住院醫(yī)生工作站后進(jìn)行，各臨床醫(yī)師對個(gè)人工號、密碼的使用、保管負(fù)責(zé)。電子住院病歷必須及時(shí)打印；入院記錄、手術(shù)記錄和系統(tǒng)欄目“同意書及其他”中的內(nèi)容應(yīng)單獨(dú)打印；病程記錄采用連續(xù)書寫每日打?。ɡm(xù)打） ；所有打印出來的頁面（內(nèi)容）均應(yīng)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師審閱。醫(yī)師書寫電子病歷時(shí)可有限度地復(fù)制專科病歷模版或同種病歷需要的部分，但絕不允許對病歷模板行“不作修改”的復(fù)制，杜絕“無關(guān)內(nèi)容”的出現(xiàn)。所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行，對已完成并打印出來的電子病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼?？剖覒?yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，以利于病歷長期保存。如未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，系統(tǒng)自動生成“提示”發(fā)給醫(yī)師及職能科室管理人員。其他內(nèi)容同《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求規(guī)定（同我院時(shí)效性規(guī)定，有不同的按我院規(guī)定執(zhí)行） 。系統(tǒng)自動保存歷次修改痕跡、標(biāo)記及修改的準(zhǔn)確時(shí)間和修改者的信息（工號） 。電子住院病歷的修改時(shí)限為出院手術(shù)辦理后一周內(nèi)，歸檔后不得修改。七、存儲備份電子住院病歷的備份存儲采取信息中心（服務(wù)器）備份、打印紙質(zhì)病歷儲存二種形式。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，由科室負(fù)責(zé)（必要時(shí)請求上一級分管領(lǐng)導(dǎo)到場指導(dǎo)協(xié)調(diào)）將打印的電子病歷在“糾紛當(dāng)事人”在場的情況下封存。前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。維護(hù)患者的隱私權(quán)，未經(jīng)患者本人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂闷鋫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開其個(gè)人信息。醫(yī)院實(shí)施電子知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，未經(jīng)許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。一、醫(yī)院信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障報(bào)告程序當(dāng)各工作站發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)訪問數(shù)據(jù)庫速度遲緩、不能進(jìn)入相應(yīng)程序、不能保存數(shù)據(jù)、不能訪問網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用程序非連續(xù)性工作時(shí)，要立即向信息管理部報(bào)告。信息管理部工作人員對各科室工作站提出的問題必須高度重視，接到故障報(bào)告后，應(yīng)立即展開調(diào)查，若斷定是網(wǎng)絡(luò)存在問題時(shí)，應(yīng)安排專人打電話通知相關(guān)科室關(guān)機(jī)，并對來電詢問科室做好解釋工作，同時(shí)報(bào)告信息管理部長。在網(wǎng)絡(luò)不能運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下由院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全院各部門工作，以保障全院醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（2）二類故障：由于單一終端軟、硬件故障，單一病人信息丟失、偶然性的數(shù)據(jù)處理錯誤、某些科室違反工作流程引起局部系統(tǒng)故障。故障分類等級的處理原則：（1）一類故障：由信息管理部科長上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院組織協(xié)調(diào)恢復(fù)工作。三類故障：由網(wǎng)絡(luò)管理員單獨(dú)解決，并詳細(xì)登記維護(hù)情況。各部門根據(jù)故障恢復(fù)時(shí)間的程度將轉(zhuǎn)入手工操作,詳見(六)，具體時(shí)限明確如下：30 分鐘內(nèi)不能恢復(fù)——門診掛號、住院登記、藥房等部門轉(zhuǎn)入手工操作。24 小時(shí)以上不能恢復(fù)——全院各種業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)入手工操作。（2）門、急診工作由門診辦主任負(fù)責(zé)聯(lián)系協(xié)調(diào)。（3）門、急診收費(fèi)處工作由財(cái)務(wù)科長負(fù)責(zé)總體聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，要與信息管理部保持聯(lián)系，及時(shí)反饋溝通最新消息；當(dāng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行中斷超過 30 分鐘時(shí)，要通知收款員轉(zhuǎn)入手工收費(fèi)程序；①門診收款員要建立手工發(fā)票使用登記本，對發(fā)票使用情況做詳細(xì)登記；②當(dāng)系統(tǒng)恢復(fù)正常時(shí)，由收款員負(fù)責(zé)對網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定性進(jìn)行監(jiān)測，如不穩(wěn)定，及時(shí)向信息管理部反饋情況；③在接到信息管理部發(fā)出可使用計(jì)算機(jī)的通知時(shí)，應(yīng)重新啟動運(yùn)行后，收款員逐步轉(zhuǎn)入機(jī)器操作。對急診出院的患者應(yīng)根據(jù)病歷和臨床護(hù)士工作記錄，進(jìn)行手工核算，出具手寫發(fā)票。③在網(wǎng)絡(luò)停止運(yùn)行期間，入院患者急需輸入院手續(xù)時(shí)，實(shí)行手工輸入院手續(xù)。（5）護(hù)士工作站由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)總體聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)：①網(wǎng)絡(luò)故障期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)手工詳細(xì)記錄患者的所有醫(yī)囑、護(hù)理記錄和費(fèi)用執(zhí)行情況；詳細(xì)填寫每位患者的藥品請領(lǐng)單（包括姓名、住院號、費(fèi)別、藥品名稱及用量），一式兩份，一份用于科室補(bǔ)錄醫(yī)囑，另一份送藥房作為領(lǐng)藥憑證。（6）醫(yī)生工作站由醫(yī)務(wù)科長負(fù)責(zé)總體聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)：①網(wǎng)絡(luò)故障期間臨床科室應(yīng)手工詳細(xì)記錄患者的所有醫(yī)囑、病歷記錄，并詳細(xì)記錄治療執(zhí)行情況、病情進(jìn)展情況。（7）醫(yī)技檢查工作站由醫(yī)務(wù)科長負(fù)責(zé)總體聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)：①在網(wǎng)絡(luò)停運(yùn)期間應(yīng)詳細(xì)留取、整理檢查申請單底聯(lián)；②網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后根據(jù)檢查單底聯(lián)登記，通過手工補(bǔ)錄患者在本科發(fā)生的費(fèi)用（注意與臨床科室聯(lián)系溝通）。（8）藥房工作由醫(yī)務(wù)科長負(fù)責(zé)總體聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)：①嚴(yán)格按照信息管理部通知的時(shí)間及要求進(jìn)行操作；②網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)，根據(jù)臨床科室提供的藥品請領(lǐng)單發(fā)藥；③網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)時(shí)對臨床科補(bǔ)錄的擺藥醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)與發(fā)藥時(shí)藥品請領(lǐng)單內(nèi)容詳細(xì)核對，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不符，須詳細(xì)追查；④網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后對出院帶藥處方及時(shí)進(jìn)行確認(rèn)。由信息管理部科長指定專人負(fù)責(zé)恢復(fù)，當(dāng)人員變動時(shí)應(yīng)有交接手續(xù)。對每次的恢復(fù)細(xì)節(jié)應(yīng)做好詳細(xì)記錄。當(dāng)軟件情況都被排除以后，進(jìn)入機(jī)房看交換機(jī)指示燈是否全部不再閃動，或閃動很慢，若是則基本上可以斷定是網(wǎng)絡(luò)存在問題，這時(shí)安排一個(gè)人專門打電話通知相關(guān)科室關(guān)機(jī)及對科室來電做解釋工作。③發(fā)現(xiàn)是由某一光纖影響，信息管理部人員應(yīng)到該交換機(jī)處采用同樣排除法逐個(gè)拔雙絞線，直到找出是由哪條線路、哪個(gè)終端工作站影響到整個(gè)網(wǎng)絡(luò)。⑤信息管理部應(yīng)時(shí)常與硬件網(wǎng)絡(luò)集成商保持較好的聯(lián)系，一旦出現(xiàn)交換設(shè)備或光纖線路損壞，能及時(shí)通知他們以最快速度趕來救援，同時(shí)做好線路備份工作。②及時(shí)與供貨商或服務(wù)器定點(diǎn)維修公司取得聯(lián)系，匯報(bào)服務(wù)器狀態(tài)，初步確定故障原因，由維修公司前來維修。④若在可接受的時(shí)間范圍內(nèi)（例如 2 小時(shí)停機(jī)）修復(fù)服務(wù)器，則通知聯(lián)接用戶大約修復(fù)時(shí)間，若不能接受長時(shí)間停機(jī)，則將此服務(wù)器的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到其他服務(wù)器運(yùn)行，更改相應(yīng)的應(yīng)用程序的配置，直至服務(wù)器修復(fù)后再轉(zhuǎn)回來。⑥信息管理部在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器恢復(fù)后，應(yīng)按人員技術(shù)水平不同分片包干，協(xié)助重要科室進(jìn)行數(shù)據(jù)補(bǔ)錄工作。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器故障一旦發(fā)生，信息管理部應(yīng)設(shè) 24 小時(shí)專人值班，監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行。故障排除后，應(yīng)完成故障報(bào)告，在技術(shù)討論會上匯報(bào)。具體分為3 個(gè)組做以下工作：①故障檢修組：集中系統(tǒng)管理員繼續(xù)分析故障、查找原因修復(fù)系統(tǒng)。③院內(nèi)協(xié)調(diào)組：通知全院各科室故障情況，并到關(guān)鍵科室協(xié)助數(shù)據(jù)保存。在停機(jī)期間，相關(guān)科室應(yīng)組織數(shù)據(jù)搶錄小組在崗待命，一旦系統(tǒng)恢復(fù)，當(dāng)日應(yīng)立即完成對重要數(shù)據(jù)的錄入，第二天完成全部數(shù)據(jù)補(bǔ)錄。六、應(yīng)急轉(zhuǎn)入手工操作后各系統(tǒng)的應(yīng)急計(jì)劃故障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級劃分:根據(jù)可能產(chǎn)生的后果風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)院的影響程度，量化評估如下：影響級別 影響性質(zhì) 評估標(biāo)準(zhǔn)4 災(zāi)難性 造成全院系統(tǒng)崩潰、數(shù)據(jù)丟失等災(zāi)難性的影響。2 較嚴(yán)重 對醫(yī)院正常工作和病人就醫(yī)有一定影響，但損失不大。 各系統(tǒng)應(yīng)急方案（1）主服務(wù)器、主交換機(jī)責(zé)任部門：信息管理部，風(fēng)險(xiǎn)等級：4 級（災(zāi)難性） 。電源：2 臺 30KV UPS。定期檢查交換機(jī)。應(yīng)急計(jì)劃：根據(jù)具體發(fā)生的情況，采取以下措施。服務(wù)器硬件故障：關(guān)注正常的服務(wù)器的運(yùn)行狀態(tài)，關(guān)閉大量查詢統(tǒng)計(jì)的業(yè)務(wù)，保證以下關(guān)鍵業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行：門急診掛號收費(fèi)、藥房發(fā)藥、住院結(jié)算、病區(qū)醫(yī)生站、病區(qū)護(hù)士站、病區(qū)藥房、門診醫(yī)生站。30 分鐘內(nèi)不能解決，門診收費(fèi)啟用門診掛號收費(fèi)應(yīng)急系統(tǒng)。（2）門診掛號收費(fèi) 責(zé)任部門：門診收費(fèi)處，風(fēng)險(xiǎn)等級：3 級（較嚴(yán)重） 。當(dāng)聯(lián)結(jié)主服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)，啟動收費(fèi)應(yīng)急系統(tǒng)。應(yīng)急準(zhǔn)備：手工發(fā)票、復(fù)寫紙、筆、算盤、計(jì)算器等記帳用品，檢查化驗(yàn)收費(fèi)價(jià)目。系統(tǒng)癱瘓：手工劃價(jià)記帳。（3）門診藥房（中、西、急診） 責(zé)任部門：門診藥房，風(fēng)險(xiǎn)等級：2 級（嚴(yán)重） 。 （配備單機(jī)版藥品代碼單價(jià)等數(shù)據(jù)字典備用） 。待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，確認(rèn)發(fā)藥以減庫存。應(yīng)急計(jì)劃：先用手工記帳，把藥品分發(fā)至藥房，保證藥房的供應(yīng)。對于調(diào)價(jià)，直接通知門診收費(fèi)處。應(yīng)急準(zhǔn)備：手工處方、各類檢查單、門診日志表。（6）門診叫號 責(zé)任部門：門診護(hù)士，風(fēng)險(xiǎn)等級：2 級（嚴(yán)重） 。（7）醫(yī)技管理系統(tǒng) 責(zé)任部門：各醫(yī)技部門，風(fēng)險(xiǎn)等級：2 級（嚴(yán)重） 。應(yīng)急計(jì)劃：手工登記、劃價(jià)。（8）LIS 系統(tǒng) 責(zé)任部門：檢驗(yàn)科，風(fēng)險(xiǎn)等級：3 級（較嚴(yán)重） 。 應(yīng)急準(zhǔn)備：化驗(yàn)收費(fèi)價(jià)目、手工化驗(yàn)報(bào)告單。保存在各檢驗(yàn)儀器的工作站上，改集中打印為到每個(gè)站點(diǎn)打印報(bào)告單。系統(tǒng)癱瘓：儀器獨(dú)自工作，人工抄寫報(bào)告單。（9）PACS(放射、超聲、內(nèi)鏡、病理)責(zé)任部門：放射科、超聲、內(nèi)鏡、病理，風(fēng)險(xiǎn)等級：3 級（較嚴(yán)重） 。所有的 PACS 數(shù)據(jù)庫都在一臺備份服務(wù)器上建立鏡像服務(wù)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到鏡像服務(wù)器，一旦主服務(wù)器數(shù)據(jù)庫故障，可以及時(shí)啟用鏡像數(shù)據(jù)庫，保證正常 PACS業(yè)務(wù)工作。定期檢修 UPS。（10）門辦管理系統(tǒng) 責(zé)任部門：門診辦公室，風(fēng)險(xiǎn)等級：1 級（可承受） 。 待系統(tǒng)恢復(fù)即可。 應(yīng)急準(zhǔn)備：筆、預(yù)繳款收據(jù)。啟用應(yīng)急系統(tǒng)。對于出院病人，記錄通信地址，先出院，待系統(tǒng)恢復(fù)再補(bǔ)辦。應(yīng)急準(zhǔn)備：記帳單。（13）住院護(hù)士站 責(zé)任部門：住院護(hù)士，風(fēng)險(xiǎn)等級：3 級（較嚴(yán)重） 。 應(yīng)急計(jì)劃：手工處理。應(yīng)急準(zhǔn)備：醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、手術(shù)單等。開臨時(shí)醫(yī)囑先取藥。應(yīng)急準(zhǔn)備：病歷紙等。（16）手術(shù)、麻醉管理系統(tǒng) 責(zé)任部門：手術(shù)室、麻醉科，風(fēng)險(xiǎn)等級：2 級（嚴(yán)重） 。所發(fā)生費(fèi)用直接在住院處記帳。應(yīng)急準(zhǔn)備：記帳單，項(xiàng)目單價(jià)表。及時(shí)把劃價(jià)單送住院收費(fèi)處。 現(xiàn)狀：待系統(tǒng)恢復(fù)即可。 現(xiàn)狀：待系統(tǒng)恢復(fù)即可。②工作站完成應(yīng)急業(yè)務(wù)補(bǔ)記賬工作。③所有掛失業(yè)務(wù)處理完畢，補(bǔ)賬工作完成，賬務(wù)核對無誤。運(yùn)行部門根據(jù)指令全面恢復(fù)應(yīng)用系統(tǒng)，相關(guān)人員開啟自助設(shè)備。②領(lǐng)導(dǎo)小組對本次故障進(jìn)行全面總結(jié)。③信息管理部負(fù)責(zé)備份應(yīng)急數(shù)據(jù)至工作站，每半天一次同步。七、預(yù)案的管理與完善各部門要組織落實(shí)專人收集、整理預(yù)案執(zhí)行中存在的問題，及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)的完善和發(fā)展情況，結(jié)合暴露出的問題適時(shí)進(jìn)行修訂。例如火災(zāi)、停電等外界不可預(yù)見的問題，受計(jì)算機(jī)病毒及黑客的攻擊，引起系統(tǒng)故障甚至系統(tǒng)癱瘓，關(guān)鍵設(shè)備（如服務(wù)器、交換機(jī)等）故障、檢修、更新等引起的系統(tǒng)的癱瘓，因軟件故障引起的系統(tǒng)不能正常的運(yùn)行等均屬于該范圍。（1）遵守醫(yī)院的信息管理應(yīng)急預(yù)案。部門直接負(fù)責(zé)的護(hù)士長為現(xiàn)場應(yīng)急指揮者，協(xié)調(diào)部門內(nèi)的工作及與其他部門保持聯(lián)系。（4）護(hù)理部門在信息管理部不可預(yù)知系統(tǒng)能否恢復(fù)的情況下，經(jīng)醫(yī)院信息領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人通知，啟用應(yīng)急預(yù)案后，采用人工抄寫的方式。 內(nèi)容：普通醫(yī)囑單、化療醫(yī)囑單、TPN 單、手術(shù)通知單、X 線、B 超申請單、CT 申請單、給藥單、體溫單、護(hù)理系統(tǒng)評估單各一百張。 使用的原則：醫(yī)生將普通醫(yī)囑（包括抗生素醫(yī)囑及入院新醫(yī)囑）開具在普通醫(yī)囑單上，特殊性藥物如化療使用化療醫(yī)囑單，TPN 使用 TPN 單，原則上僅限為病人在緊急病情變化的狀態(tài)下更改醫(yī)囑。病人的生命體征記錄以手工的方式記錄在體溫單上。確認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)立即向護(hù)士長匯報(bào)。（1）護(hù)士長職責(zé)：立即向科護(hù)士長、信息管理部主任、護(hù)理副院長匯報(bào)。協(xié)調(diào)部門工作人員有次序地進(jìn)行工作，保證病房工作正常運(yùn)行。根據(jù)醫(yī)囑抄寫化驗(yàn)標(biāo)簽。接收輔助科室的各種檢查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）護(hù)士組長職責(zé)：將護(hù)理評估信息記錄在書面的護(hù)理系統(tǒng)評估單上。核對責(zé)任護(hù)士處理的醫(yī)囑信息。將書面醫(yī)囑抄寫到給藥單上，正確給藥后簽名記錄。夜間首先發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障的工作人員，應(yīng)立即與信息管理部聯(lián)系，直接用虛擬網(wǎng)與信息管理部值班工作人員聯(lián)系。值班護(hù)士長按意外事件匯報(bào)程序進(jìn)行報(bào)告行政總值班。協(xié)調(diào)醫(yī)生使用醫(yī)療文書，實(shí)行人工操作。（2）護(hù)士組長職責(zé)：接收書面醫(yī)囑。根據(jù)檢查申請單安排病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查。接聽各種電話通知的檢查結(jié)果并記錄。從最近一天的醫(yī)囑執(zhí)行單、口服藥單、靜脈輸液單、新醫(yī)囑批處理等處獲得病人治療及檢查信息。（3）責(zé)任護(hù)士職責(zé)：從最近一天的醫(yī)囑執(zhí)行單、口服藥單、靜脈輸液單、新醫(yī)囑批處理等處獲得病人治療、檢查信息。與藥房及中心配置室進(jìn)行藥物的核對。（八）門診護(hù)理及 ICU、ER 參照本部門情況制定的應(yīng)急預(yù)案。例如火災(zāi)、停電等外界不可預(yù)見的問題，受計(jì)算機(jī)病毒及黑客的攻擊，引起系統(tǒng)故障甚至系統(tǒng)癱瘓，關(guān)鍵設(shè)備（如服務(wù)器、交換機(jī)等）故障、檢修、更新等引起的系統(tǒng)的癱瘓，因軟件故障引起的系統(tǒng)不能正常的運(yùn)行等均屬于該范圍。（一）遵守醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)急預(yù)案。（三）緊急狀態(tài)下小組各成員的職責(zé)：護(hù)士長：立即協(xié)調(diào)和指揮門診所有護(hù)理人員的行為，保證電腦故障期間的門診工作有序，期間及時(shí)有序地向上級部門匯報(bào)，傳達(dá)緊急通知的內(nèi)容，確保門診病人均得到合適的安排和照顧。小組長：立即通知所在區(qū)域的門診病人，告訴實(shí)情，請他們諒解并安慰一些情緒緊張的病人，說明醫(yī)院的應(yīng)急措施，同時(shí)通知醫(yī)生作好病人的解釋工作。導(dǎo)醫(yī)臺的護(hù)士，在給病人分診時(shí)，因給予合適的解釋，及時(shí)糾正一部分