【正文】 概念：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害?？刂菩越祲?4小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。避免使用的藥物：如利血平、強(qiáng)利尿劑■常見高血壓急癥的處理原則高血壓腦病治療迅速降低血壓、降低顱內(nèi)壓（速尿、甘露醇）、 制止抽搐（安定、苯巴比妥、10%水合氯醛）腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。掌握心絞痛、急性心肌梗死的診斷及鑒別診斷。學(xué)習(xí)內(nèi)容：概述、病因和發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、診斷與鑒別診斷、治療（1）心絞痛的治療（2）急性心肌梗死的搶救、預(yù)防概 述：■定義：由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病?！隽餍胁W(xué)資料：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型和嚴(yán)重危害人類健康的常見病，出現(xiàn)癥狀及致殘致死多發(fā)生在40歲以后，%，本病人口死亡率約32～49/10萬。（2）自發(fā)性心絞痛：一部分發(fā)作時(shí)ST段抬高（變異型心絞痛）。男多于女，40歲以上多見。冠脈痙攣、狹窄氧供175。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感個(gè)別有燒灼感。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min。胸片：一般正常，無特異性，可見心影增大冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療—“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG改變VVV6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞運(yùn)動(dòng)心電圖改變運(yùn)動(dòng)中 V VV5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥動(dòng)態(tài)心電圖改變紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。■心絞痛臨床分型一、勞累性心絞痛：心肌耗氧↑→心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：病情穩(wěn)定1月。惡化型心絞痛：3月內(nèi)病情加重。變異型心絞痛：與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）： ① 休息或睡眠時(shí)發(fā)生；②30min～1小時(shí)或以上；③無心梗證據(jù)；④易發(fā)生心梗。三、不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛外所有類型，介于穩(wěn)定與心梗之間?！鲂慕g痛鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：常伴心悸、失眠其他N官能癥癥狀急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重、ECG改變其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、心包炎等肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。盒丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎。 ■心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級： Ⅰ級：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅱ級： Ⅲ級：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅳ級：輕微活動(dòng)或靜息狀態(tài)下即可發(fā)生心絞痛■心絞痛治療 原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧，治療粥樣硬化。 消除誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。?變異型心絞痛合并血壓高時(shí)，含化硝苯地平（10～20mg）。 ②劑型：硝酸甘油針劑10~20μg/min開始靜滴；消心痛10mg tid,po 長效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇 ③副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用 β受體阻滯劑： ① 作用機(jī)制：HR↓,心肌收縮力↓→心肌耗氧↓。選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾25～100mg,Bid，阿替洛爾； ③ 副作用：變異型心絞痛、緩慢性心律失常、心衰、支氣管哮喘禁用。心肌梗死臨床特征：劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性心電圖改變，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭、甚至猝死。心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制： 冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→心肌供血急劇減少或中斷→心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)30分以上；由不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠脈持續(xù)痙攣，而使冠狀動(dòng)脈不完全閉塞。先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1. 疼痛:多發(fā)清晨程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效2. 全身癥狀:低熱、心動(dòng)過速、WBC↑等3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣4. 心律失常:最多見尤其頻發(fā)室早、短陣室速；房室傳導(dǎo)阻滯5. 低血壓和休克:血壓下降常見未必是休克。發(fā)生率32%～48%。病理性Q波亞急性期 數(shù)日～2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成無Q波心肌梗死者ST段普遍性壓低→T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，STT改變持續(xù)存數(shù)日或數(shù)周心肌梗死ECG的演變及分期：早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無Q波急性期 小時(shí)→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周→月 ST段正?！波 T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后 STT正常或T稍異常Q波心肌梗死心電圖定位診斷：據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波。超聲心動(dòng)圖—了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素—心肌顯象/血池掃描（顯示心肌梗死的部位和范圍） 心肌梗死診斷：典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖改變心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CKMB、TnT/TnI)并具下述一項(xiàng)即可診斷（1）新出現(xiàn)的病理性Q波（2） STT動(dòng)態(tài)改變（3） 典型胸痛癥狀（4） 心臟冠脈介入治療后心肌梗死鑒別診斷：■心絞痛—疼痛發(fā)作頻繁、時(shí)限短、硝酸甘油療效顯著■急性心包炎—胸痛與發(fā)熱同現(xiàn)，呼吸咳嗽加重、早期心包摩擦音、無異常Q波、心肌酶正常■急性肺動(dòng)脈栓塞—胸痛伴氣急、咳嗽、咯血和休克、肺A2亢進(jìn)、頸V充盈、肝大、心電圖I導(dǎo)S波加深I(lǐng)II導(dǎo)Q波顯著及T倒置■急腹癥—有腹部體征、ECG無變化■急性主動(dòng)脈夾層—肢體血壓脈搏不對稱、有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)、血清心肌壞死標(biāo)記物正常 心肌梗死常見并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心肌梗死后綜合征心肌梗死治療：■治療原則—保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥■監(jiān)護(hù)和一般治療:臥床休息、間斷或持續(xù)吸氧、心電圖血壓呼吸監(jiān)測、心率、心功能變化。 方法—介入治療、緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、溶栓治療介入治療方式經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)、支架植入術(shù)介入治療適應(yīng)癥①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯MT②ST段抬高性MT并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者④非ST段抬高性MT但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者介入治療注意事項(xiàng)：①發(fā)病12小時(shí)以上不宜②不宜對非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行■溶栓治療溶栓治療時(shí)間窗口：起病時(shí)間＜12小時(shí)最佳時(shí)間＜6小時(shí)（30分內(nèi)）溶栓治療適應(yīng)癥：①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥，年齡≤70歲 ②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 ③年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓治療禁忌癥：①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病溶栓藥物應(yīng)用①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完②重組纖溶酶原激活劑：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完■冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）