【正文】 2）、抽得的骨髓分別經(jīng)16號和9號針頭過濾1次，最后將骨髓注 射到消毒的朔料袋內(nèi)。 采髓過程中的注意事項：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/。2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時或交替輸入。4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號以上，其中1條輸自體血。6）、如供者煩躁不安，或血壓比平時降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。8）、麻醉師有權(quán)根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。2）、細菌、霉菌培養(yǎng)。（三）、特殊情況骨髓的處理 供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細胞的抗體，會引起溶血反應(yīng)。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1）混勻后靜置半小時，去其上層輸給受者，下層紅細胞輸給供者。（四）、骨髓輸注常規(guī) 甲基強的松龍100mg iv 小壺（輸骨髓前半小時）。 骨髓血應(yīng)在抽出后6小時內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。 計算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術(shù)中所用1640液量50/80魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv 小壺。膠體液 ml；術(shù)中出現(xiàn)何種情況 。血氣分析5）、胸片 w1d6）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+30天。 第二個月：1）、血常規(guī)+BPC+RC qod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+60天。（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間） 無菌飲食、無菌護理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護理。 無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷 Tid po (0+30日、+60+90日) MTX +1日：15mg/m2 iv gtt +++11日：10 mg/m2 iv gtt 甲酰四氫葉酸鈣 ++4日、+7日、+11日：6mg iv 小壺（9Am、10Am各1次） %NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。 GMCSF、GCSF 根據(jù)病情使用GMCSF或GCSF，使用時，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用GMCSF或GCSF，共用20日或粒細胞1109/L后3日停止使用。 Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。1 葉酸葉酸 1 qid po (用MTX 期間)。1 營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補充或TPN（詳見后）。1 鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應(yīng)鞘注MTX 4次，每隔3周1次。 氮：（1g氮=）。 鉀：1g=510mEq（15%KCl 2060ml）。 鈉：50100mEq （5%%NS 5001000ml ）。 微量元素：Zn：3575umol Se：1015ug Cu：1520umol Fe：1mg I：0,10,2umol Mn：2040umol Cr：維生素：VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 葉酸 VitB6 510mg VitC 500mg VitB12 1015mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mg（二）、每日出入水量計算 入量：包括飲水量（ml）、內(nèi)生水量（300ml）、固體食物（蛋白質(zhì)100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135294水）。（三）、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法 計算每日需要量 根據(jù)骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。⑵、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時。⑶、安達美加入2501000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。⑸、第一日僅輸入計算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，35日后達全量。⑺、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO4 2ml iv qid2d, 以后2ml iv Bid直到血鎂糾正。⑼、尿GLU(+), 不用胰島素；尿GLU(+++++), 每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(+++), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。⑾、TPN后如血糖400mg/dl，出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素2mg/dl，應(yīng)暫停TPN。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況 早期合并癥：⑴、骨髓衰竭與全血細胞減少，伴各種感染，出血。 ⑶、胃腸炎及腹瀉。 ⑹ 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。 ⑻、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。 ⑽、水與電解質(zhì)紊亂。 ⑿、早期復(fù)發(fā)。 ⑶、肺部合并癥。 ⑸、白內(nèi)障。 ⑺、復(fù)發(fā)。（二）、骨髓移植后感染 骨髓移植后不同時期感染的特點：見《白細胞治療學(xué)》339頁。 ⑵、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。 復(fù)達欣2g iv q8h( iv q6h) 氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。 ⑹、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程⑴、白細胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1109/L，+36個月中性粒細胞達正常水平。⑶、血小板：+5日左右降至低點，+20日左右逐漸上升，+37周升至3050109/L，+6個月左右恢復(fù)正常。B、+68周，單核細胞功能恢復(fù)正常。E、+34月，IgG，IgM恢復(fù)正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。馬利蘭預(yù)處理方案對免疫重建的影響比放療小。⑶、去 T細胞異基因骨髓移植。⑸、GvHD。⑺、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSV。 ⑵、藥物：致粘膜炎。 ⑶、繼發(fā)感染：易見厭氧菌、白色念珠菌。 ⑷、出血。 ⑹、cGvHD：口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。 ⑵、預(yù)處理開始前反復(fù)向患者交代嗽口，口腔護理的重要性。 ⑷、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。 ⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。 ⑻、GVHD：按GvHD治療。 ⑽、對癥：表面麻醉止痛。 ⑵、藥物性粘膜炎。 ⑷、aGvHD、cGvHD。 ⑵、大便細菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。 ⑷、對因處理：如考慮GvHD加甲基強的松龍。（六）、肺部合并癥 類型及病因： 肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸HLA不合骨髓血等多種因素引起：①、肺泡毛細管滲漏綜合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下降出血；④、肺檢查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管阻塞病。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。②、 非感染性（100日以后多見）：放療、化療（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病細胞浸潤。④、慢性阻塞性肺?。篏vHD所致，見于晚期。 肺部合并癥的檢查方法：肺部合并癥一旦出現(xiàn)，在條件允許的情況下，根據(jù)病情，反復(fù)做以下檢查： ①、痰細菌、霉菌、結(jié)核菌的鏡檢+培養(yǎng)+藥敏。 ③、痰卡氏肺囊蟲檢查。 ⑤、呼吸功能。 ⑦、ECG。 ⑨、每日多次查房，重點心肺系統(tǒng)癥狀及體征。 治療原則：很多肺部合并癥對BMT患者來說都是致死性的，應(yīng)緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。 ②、避免水鈉負荷過多。 ④、阻塞性呼吸困難，支氣管擴張劑。 間質(zhì)性肺炎的治療：①、 在明確診斷，查找病因的同時立即進行以下治療：人血丙球 4d→qod12次→qne。③、再治療1周無效者：確定病因者，換用針對性治療。 輸骨髓血后血管炎性肺出血的治療： ①、大劑量甲基強的松龍。 ③、注意水電解質(zhì)平衡，避免水負荷過重，必要時用利尿劑。 ⑤、廣譜抗生素。 GvHD分型：（Sullivan 1953）1 、局限型，具有以下2項或1項者：①、皮膚局限性損害。⑵、廣泛型，具有以下1項或2項者： ①、皮膚廣泛性損害。b、 眼部受損（Schirmer試驗濕度僅5mm）。d、 任何其他靶器官受損。②、甲基強的松龍。 二線治療：①、ATG。③、PuVA光療。 cGvHD的防治： ⑴、一般處理：積極治療aGvHD，加強感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮膚保護。 ①、CSA 6mg/kg q12h 交替使用 ②、PRD 1mg/kg/d ③、反應(yīng)停 ④、丙種球蛋白⑶、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物：①、PUVA對皮膚及口腔病變較好。③、ATG。 GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見腹瀉500ml/d大便潛血（—）惡心、嘔吐少見等滲少渣飲料開始60ml/23h不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補充腹瀉次數(shù)增加腹痛增加嘔吐增加無或少見 胃腸痙攣大便成形口服固體食物q34h食物要求：少乳糖、纖維 少脂肪、低酸度 無刺激性不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補充同上無胃腸痙攣大便正常血清白蛋白正常逐漸恢復(fù)正常飲食同上 用類固醇激素期間的注意事項： ⑴、高鈣飲食。 ⑶、高蛋白飲食。 ⑸、每日注意肌肉功能鍛煉。（八）、肝臟合并癥 類型及病因： ⑴、VOD：放療、化療致肝小靜脈內(nèi)皮細胞損傷，血管閉塞，為骨髓移植后1個月內(nèi)最常見的肝臟合并癥。 ⑶、cGvHD。 ②、細菌：細菌性肝膿腫、膽管炎（少見）。 ⑸、藥物損傷：MTX+CSA、硫唑嘌呤。 ⑺、白血病復(fù)發(fā)。 ⑵、肝功能異常：膽紅素↑、AKP↑、SGOT↑、凝血酶原時間延長。 ⑷、腹水、腹瀉。 ⑹、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。 VOD與GvHD的鑒別：鑒別要點VOD肝GvHD發(fā)生時間多在+20日內(nèi)多在+20日后臨床表現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、體重增加、腹痛黃疸、腹瀉、皮疹主要受累器官及部位肝靜脈閉塞肝、皮膚、腸道、肝細胞壞死、膽管上皮細胞損傷骨髓移植類型各種類型放療、化療見于異基因骨髓移植 VOD的防治： ⑴、骨髓移植后保持每日充分進水量及尿量。高?；颊撸ǜ尾∈?、大齡、強化療史、CML等患者）用： 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(8d+30d) 肝素 100U/kg / ⑶、治療： ①、限制鈉鹽，注意水電解質(zhì)平衡。 ③、壓積紅：維持Hct30%。 ⑤、多巴胺：21ug/kg/分 ivgtt。 ⑦、減量或停用CSA、MTX、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。（九）、泌尿系統(tǒng)合并癥 病因： ⑴、循環(huán)容量減少→急性腎功能衰竭：如毛細血管滲漏綜合征、嚴重胃腸失水、感染