患者病情評(píng)估制度文件-閱讀頁
2024-11-28 00:35本頁面
【正文】 、慢性阻賽性肺病、長(zhǎng)期血液透析、 糖尿病、腫瘤 (1分 ) □無 □有 腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤 (2分 ) □無 □有 顱腦損傷、骨髓移植、 ICU住院 患者 (APACHE10分 ) (3分 ) □無 □有 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 0分 □無 □有 3個(gè)月內(nèi)體重減輕 5%或最近 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 20%50%(1分 ) □無 □有 2個(gè)月內(nèi)體重減輕 5%或 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%75%（ 2分） □無□有 1 個(gè)月內(nèi)體內(nèi)體重減輕 5%（或 3 個(gè)月內(nèi)減輕 15%）或 BMI（或血清白蛋白 35g/L）或最近 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 70%100%（ 3分） □無 □有 年齡 ≥ 70 歲為 1 分，否則為 0 分 □無 □有 其 它 不良后果及預(yù)后 ： 患者及家屬注意事項(xiàng) ： 診療計(jì)劃 :： 評(píng)估等級(jí) ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 處置結(jié)果 ： □ 收治 □ 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí)： □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí) 護(hù)理 □二級(jí) 護(hù)理 □三級(jí)護(hù)理 收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 主治 醫(yī)師簽名 科主任簽名 注： 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 總評(píng)分≥ 3 分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜ 35g/L 者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，使用營(yíng)養(yǎng)支持； 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 總評(píng)分＜ 3 分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 記錄文件格式： 門診患者評(píng)估，直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 20 年 月 日： 患者病情（或者 XX）評(píng)估記錄 主治醫(yī)師 XXX、住院醫(yī)師 XXX、主診醫(yī)師 XXX 今日查房后，采用 XXX 方法，對(duì)患者 XXX 情況進(jìn)行了評(píng)估，情況如下： 一、采用的評(píng)估方式： 二、評(píng)估的分、結(jié)論： 三、處置意見： 紀(jì)錄醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評(píng)估結(jié)果填寫 “病情評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。 出院前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天。 對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。 對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況 進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 評(píng)估操作規(guī)范與程序： 對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。 一、目的： 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。 入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。 二、評(píng)估的范圍： 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、 住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等內(nèi)容。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。 首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。 住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。 病情的階段小結(jié)。 四、評(píng)估的記錄 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo) 對(duì)患者的診療活動(dòng)。 六、評(píng)估時(shí)限要求： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU 患者應(yīng)在 15 分鐘完成 ,特殊情況除外；對(duì) 于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、 隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 七、注意事項(xiàng)： 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。 八、醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo) ,并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期對(duì)患者病情評(píng)估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評(píng)價(jià)和考核，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療 質(zhì)量。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥ 3 分，進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序； 如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（ 2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥ 3 分）
研究報(bào)告相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1