【正文】 堿中毒、低血容量； 耳毒性：大量或快速靜注可引起急性聽力下降，暫時(shí)性耳聾。） 高尿酸血癥； 變態(tài)反應(yīng) 二、中效利尿藥 噻嗪類 (氫氯噻嗪 ) 抑制遠(yuǎn)曲小管開始部對(duì) NaCl 重吸收 →腎稀釋功能 ↓→排出： Na++、 K+、 Clˉ+++增加。 抗利尿：尿崩癥； 降壓：見抗高血壓藥 ▲【臨床應(yīng)用】 輕中度水腫； 高血壓； 尿崩癥 ▲【不良反應(yīng)】 電解質(zhì)紊亂，低血鉀等；高尿酸血癥；代謝變化：高血糖、高血脂；其他：腎小球?yàn)V過率下降、過敏等。 ▲螺內(nèi)酯 (安體舒通 ) ▲【藥理作用】弱效利尿：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長； 機(jī)制：與醛固酮竟?fàn)幨荏w，抑制鈉鉀交換，促進(jìn)鈉、水排出。 ▲氨苯蝶啶 作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管上 Na－ K 交換，促進(jìn)排鈉，并有保鉀作用。常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。 3. 在體內(nèi)不易被代謝； 4. 不易從血管透入組織液中 ++++++2+2+++ 16 / 32 ▲甘露醇 ▲【臨床應(yīng)用】（靜脈給 藥） （首選）及急性青光眼。 作用機(jī)制： 心臟：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。 血液動(dòng)力 學(xué)：舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 ★ 硝苯地平 ★ 【藥理作用】抑制細(xì)胞外 Ca 的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌 降壓。 ★ 氨氯地平： 【臨床應(yīng)用】各型高血壓 【不良反應(yīng)】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴 ★ 三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一線藥物） （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI） ★ 用于臨床的有巰基類以卡托普利為代 表；羧基類以依那普利為代表；磷?；愐愿Ｐ疗绽麨榇?。選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織 AngI轉(zhuǎn)變?yōu)?AngⅡ ：（ 1）擴(kuò)張血管，增加腦、腎及冠脈流量降低 2+++ 17 / 32 血壓；（ 2）減少醛固酮增多所致鈉水潴留；（ 3）降低交感神經(jīng)興奮性。抑制激肽釋放酶系統(tǒng)：使緩激肽降解減慢 ，促進(jìn) NO,PGE2,PGI2 釋放 ,進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)血管作用。 ★ 各期高血壓（卡托普利、依那普利） 逆轉(zhuǎn)左室肥厚選用福辛普利、雷米普利；血壓伴 CHF 選卡托普利、依那普利及培哚普利； 肝腎功能不全和老年性高血壓選福辛普利和苯那普利；高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛用西拉普利較為安全。 ：此反應(yīng)可能與緩激肽、 P物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。腎上腺素受體阻斷藥的患者。 ，甚至胎 兒死亡，故妊娠禁忌 ▲ 。 （二）血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 ★ 氯沙坦 ——第一個(gè)強(qiáng)效的選擇性 AT1受體可逆性阻斷藥 ★ 【藥理作用】 阻斷 AT1受體， 舒張血管 降低外周阻力 降低血壓。） 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 ▲【不良反應(yīng)】較輕且短暫 偶有頭暈和與劑量有關(guān)的體位性低血壓。 禁用于妊娠患者 ，因胎兒從 4 個(gè)月起腎臟的灌注依賴于 RAS 的發(fā)育，應(yīng)用氯沙坦會(huì)引起胎兒損傷或死亡 四、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥 ▲可樂定 【藥理作用】 （ 1）激動(dòng)中樞的 α2和 I1咪唑啉受體，使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低 ▲ （ 2）激動(dòng)外周突觸前膜 α2受體和咪唑啉受體，通過負(fù)反饋，抑制交感神經(jīng) ▲ （ 3）激動(dòng)腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。 (二 ) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。較少單用 （常與他藥組成復(fù)方制劑） (四 )223。 抗高血壓優(yōu)點(diǎn)：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。 ▲【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心收縮力減弱；誘發(fā)支氣管哮喘。 18 / 32 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年人。 五、擴(kuò)血管藥 （一）直接擴(kuò)血管藥 ▲硝普鈉 【藥理作用】對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。 ▲【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓 患者 ▲肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使心率加快，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 【不良反應(yīng)】頭痛、面紅、黏膜充血、心動(dòng)過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長期應(yīng)用可產(chǎn)生風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡樣綜合征。 緩慢型有竇性心動(dòng)過緩（ 60次 /分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。 Ⅰ A類，適度阻鈉，對(duì) Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； Ⅰ C 類 ，重度阻鈉，對(duì)Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 Ⅱ類： β腎上腺素受體阻斷藥，代表藥有普萘洛爾等。 Ⅳ 類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓 Ⅰ A類 ——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿） ▲【藥理作用】適度阻滯 Na 通道，對(duì) K外流 ,Ca ⑷ 其他：兼有 α阻滯作用、抗膽堿作用。 ▲【不良反應(yīng)】較多見。 ⑶ 金雞納反應(yīng)：頭痛、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等。 【臨床應(yīng)用】室性和室上性心律失常治療，如室性及房性早搏、心動(dòng)過速等。 （ 2）過敏反應(yīng)：藥熱、皮疹、肌痛、白細(xì)胞減少；（ 3）少數(shù)紅斑狼瘡 樣綜合征 ▲ Ⅰ B類 ——輕度阻鈉 ▲ 利多卡因 【藥理作用】抑制 0相鈉內(nèi)流，促進(jìn) K+外流 （ 1）降低自律性（心室肌、浦肯野系統(tǒng)，提高閾電位水平） （ 2）相對(duì)延長有效不應(yīng)期：縮短 APD, ERP, 延長 ERP/APD，有利于消除折返。 【不良反應(yīng)】心血管：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯；樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、頭痛、頭暈、不安、感覺異常。 ★ 【臨床應(yīng)用】室性心律失常及強(qiáng)心苷類藥物中毒的搶救（首選藥） Ic 類 ——重度阻鈉 ▲ 普羅帕酮（ 心律平） 【藥理作用】抑制 0期及 4期 Na 內(nèi)流的作用較強(qiáng) ▲【臨床應(yīng)用】室上性、室性早搏、室性心動(dòng)過速 禁忌：竇房節(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ ——β受體阻滯藥： ★ 普萘洛爾、 ▲美托洛爾 ★ 【臨床應(yīng)用】室上性和室性心律失常 對(duì)由交感神經(jīng)興奮、情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的竇性心動(dòng)過速效佳。 【不良反應(yīng)】 含碘，長期應(yīng)用致甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。 Ⅳ 類：鈣通道阻滯藥 ▲ 維拉帕米 (異博定 ) 【藥理作用】抑制 Ca 陣發(fā)性房速： 223。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 :▲急性發(fā)作首選維拉帕米，及 223。 室性心動(dòng)過速、室顫 : I類抗心律失常藥、如奎尼丁、普魯卡因胺等。受體阻斷劑、維拉帕米；防止復(fù)發(fā)用奎尼丁、丙吡胺 第二十四章 抗慢性心功能不全藥 慢性心功能不全： 又稱充血性心力衰竭，是多種病因引起的心臟疾病的終末階段，即心臟輸出量減少，不能滿足機(jī)體組織需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰竭。 ▲一、強(qiáng)心苷類藥 ★ 地高辛、去乙酰 毛花苷、毒毛花苷 K ▲【藥理作用】 ：即加強(qiáng)心肌收縮力，提高收縮速率，增加心輸出量。（通過抑制普肯野纖維的 NaKATP 酶，使胞內(nèi)缺 K，減少最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。） ▲ ：心輸出量增加，腎血流量增加的結(jié)果 ▲強(qiáng)心機(jī)制： 強(qiáng)心苷類藥選擇性抑制心肌細(xì)胞膜上的 NaKATP酶 （即受體），抑制 NaK交換，細(xì)胞內(nèi) Na 濃度增加，促使 NaCa 交換增強(qiáng)，使外 Ca 內(nèi)流增加，胞內(nèi) Ca量增加，又促進(jìn)內(nèi)鈣釋放增加，胞內(nèi)游離 Ca 增多，從而加強(qiáng)心肌收縮力。 ⑶ 對(duì)繼發(fā)于肺心病、心肌缺血、心肌炎心包纖維化者效差。 ▲ （ 2）心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。 +2+2+2+2+++++++++2+ 21 / 32 ：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。 可見各種類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。每 80mg能拮抗 1mg地高辛。降低心衰的發(fā)病率、病死率，延長患者壽命。 （ 1）穩(wěn) 定型心絞痛：因固定性的冠脈狹窄，又因運(yùn)動(dòng)或心臟負(fù)荷過重誘發(fā)。 （ 3）變異型心絞痛 :休息時(shí)發(fā)作，常在每天同一時(shí)間發(fā)生，由冠脈痙孿所致。降低心肌耗氧量。 NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn) cGMP生成增加， 引起血管平滑肌松弛。通過降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下區(qū)血液灌注量。 硝酸甘油不宜口服（首過效應(yīng)明顯） ▲；舌下含服吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。 ， 硝酸異山梨酯（消心痛） ——口服：預(yù)防心絞痛和心肌梗死 單硝酸異山梨酯 ——口服：預(yù)防心 絞痛和心肌梗死 ★ 受體阻斷藥 ——普萘洛爾 ▲、美托洛爾 ▲、阿替洛爾 ★ 【藥理作用】 ，明顯降低心肌耗氧量； 22 / 32 （提高非缺血區(qū)血管阻力，增加缺血區(qū)灌流量）。 對(duì)伴有高血壓或快速型心律失常者更為適用。 ★ 三、鈣拮抗藥 ——維拉帕米、地爾硫卓 【藥理作用】 ：通過對(duì)心肌鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低 心肌作功，減少耗氧量；通過擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，降低心臟負(fù)荷。 【臨床應(yīng)用】變異性及穩(wěn)定性心絞痛最為