【正文】 發(fā)作的情況以及對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受程度作出適當(dāng)處理。1．腺苷與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺苷（6～12mg快速靜注）如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米（首次5mg，無(wú)效時(shí)隔10分鐘再注5mg）～）。4．其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物，但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。6．直流電復(fù)律：急性發(fā)作以上治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律。，心律極不規(guī)則。頸靜脈搏動(dòng)a波消失。慢性房顫的分類(lèi)：根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測(cè)，大約60％有房性期前收縮發(fā)生。【心電圖檢查】房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。發(fā)生很早的房性期前收縮的P波可重疊于前面的T波之上，且不能下傳心窒，易誤認(rèn)為竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。房性期前收縮常使竇房結(jié)提前發(fā)生除極，因而包括期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)竇性P波的間期，短于竇性PP間期的兩倍，稱(chēng)為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)【治療】房性期前收縮通常無(wú)需治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量。房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）簡(jiǎn)稱(chēng)交界性期前收縮。逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜）、之中或之后（RP間期＜）。交界性期前收縮通常無(wú)需治療?；颊呖筛械叫募拢?lèi)似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。【心電圖檢查】1．提前發(fā)生的QRS波群，、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。3．室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。14．室性期前收縮的類(lèi)型 室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)成對(duì)室性期前收縮。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱(chēng)多形性或多源性室性期前收縮。其心電圖表現(xiàn)為：①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定；②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；③當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律）的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。（一）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會(huì)增加此類(lèi)患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。（二）急性心肌缺血在急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。（三）慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。β受體阻滯劑對(duì)室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。心臟性猝死（sladden cardiac death）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。另外，其他心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、充血性心衰、QT間期延長(zhǎng)綜合癥等，均可導(dǎo)致猝死。病生心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，它們的發(fā)生是冠狀動(dòng)脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經(jīng)張力改變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果。其電生理機(jī)制是當(dāng)竇房結(jié)和（或）房室結(jié)功能異常時(shí)，次級(jí)自律細(xì)胞不能承擔(dān)起心臟的起搏功能，常見(jiàn)于病變彌漫累及心內(nèi)膜下普肯耶纖維的嚴(yán)重心臟疾病。無(wú)脈性電活動(dòng)，過(guò)去稱(chēng)電機(jī)械分離（electromechanical dissociation，EMD）是引起心臟性猝死的相對(duì)少見(jiàn)的原因，其定義為心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒(méi)有有效的機(jī)械收縮功能，常規(guī)方法不能測(cè)出血壓和脈搏。臨表：心臟性猝死的臨床經(jīng)過(guò)可分為四個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。1前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。終末事件期：是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則絕大部分是心源性。心臟驟停剛發(fā)生時(shí)腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡?！?40mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg分類(lèi)血壓水平的定義和分類(lèi) 類(lèi)別收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮性高血壓 ＜120 120~139 140~159 160~179 ≥180 ≥140 ＜8080~8990~99 100~109 ≥110 ＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病 、腦血管病、主動(dòng)脈夾層、慢性腎功能衰竭、心力衰竭危險(xiǎn)分層定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層1級(jí)2級(jí)3級(jí)I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素II 12個(gè)危險(xiǎn)因素III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病IV 有并發(fā)癥低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危治療目的減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。至少＜140/90mmHg。4．多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制降壓藥物種類(lèi)目前常用降壓藥物可歸納為五大類(lèi)，即利尿劑：噻嗪類(lèi)使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮；降壓作用主要通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。β受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。鈣通道阻滯劑（CCB）: 鈣拮抗劑分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時(shí)。1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。血肌酐超過(guò)3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。治療原則1．迅速降低血壓2．控制性降壓 3．合理選擇降壓藥，硝普鈉往往是首選的藥物。幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則1．腦出血 原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160/l00mmHg。3．急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，也可選擇口服β受體阻滯劑和ACEI治療。4．急性左心室衰竭：硝普納或硝酸甘油是較佳的選擇。（一）癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：1．部位 主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。2．性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。4．持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。（二）體征 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。4．心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，按Killip分級(jí)法可分為：I級(jí) 尚無(wú)明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí) 有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；Ⅲ級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；1Ⅳ級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。 ②癥狀⑴疼痛最先出現(xiàn),多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。 ⑵全身癥狀發(fā)熱/心動(dòng)過(guò)速/白細(xì)胞增高和血沉增快等。 ⑶胃腸道癥狀?lèi)盒?嘔吐和上腹脹痛,重癥者有呃逆。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。 ⑸低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生,多為心源性的。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音,為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致,可有各種心律失常。心電圖：1．特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高性MI者心電圖有2種類(lèi)型：①無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。2．動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高性MI：（1）異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波，為超急性期改變。數(shù)小時(shí)～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。（4）數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳，是為慢性期改變。非ST抬高性MI：上述的類(lèi)型①先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)型。類(lèi)型②T波改變?cè)趌～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。時(shí)間窗口：起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。（2）禁忌證：①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤人院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。根據(jù)：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50％；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清cKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解：一、癥狀1. 呼吸困難 最早癥狀；2. 咯血 ① 突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴(kuò)張破裂引起，常出血?jiǎng)×?；在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時(shí)，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會(huì)再發(fā)生出血。③ 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。3. 咳嗽4. 聲音嘶啞二、體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋問(wèn)聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱(chēng)Graham Steell雜音。治療：胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。 2． 藥物治療 （1）H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。 （2）促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促胃排空。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。 4． 并發(fā)癥的治療 （1）食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。 ． 幽門(mén)螺桿菌 HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3，還有VacA蛋白，損傷上皮細(xì)胞，細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。4． 其他因素 十二指腸液反流，幽門(mén)括約肌松弛為原因之一反流液能削弱粘膜屏障功能。內(nèi)鏡下萎縮性胃炎有兩種類(lèi)型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎皆可見(jiàn)伴有糜爛（平坦或隆起）、出血、膽汁反流。1：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過(guò)程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替。（一）癥狀 上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。特殊類(lèi)型的消化性潰瘍的概念（一）復(fù)合潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。幽門(mén)管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見(jiàn)，較易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。（四）巨大潰瘍 指直徑大于2cm的潰瘍。（五）老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌?？梢?jiàn)于任何年齡，以老年人較多見(jiàn)；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀。（二）穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。（四）癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。（二）增生型腸結(jié)核 病變多局限在回盲部，可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見(jiàn)瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。（二）腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。增生型腸結(jié)核可以便秘為主要表現(xiàn)。（四）全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥狀多見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有盜汗。并發(fā)癥見(jiàn)于晚期患者，以腸梗阻多見(jiàn)①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾病⑦工業(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不嵫x(chóng)?、怆[源性肝硬化臨表：代償期肝硬化 癥狀輕且無(wú)特異性。（一）癥狀1．全身癥狀 乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。2．消化道癥狀 食欲不振為常見(jiàn)癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。5．門(mén)靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；（二）體征 呈肝病病容，面色黝黑而無(wú)光澤。皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。黃疸提示肝功能儲(chǔ)備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小，肋下常觸不到。多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性