【正文】 題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，提出控制方案，并組織實(shí)施。 (8)定期召開醫(yī)院感染工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作情況。 (2)執(zhí)行 各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期匯總、分析、報(bào)告發(fā)病情況，及時(shí)向全院反饋 。 (3)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(cè) (前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè) )。 (4)協(xié)調(diào)全院各科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢。 (6)按期匯總、分析醫(yī)院感染病原體及藥敏試驗(yàn)情況，給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物以參考和建議。 (8)負(fù)責(zé)科室文檔資料的收集、整理和保管。 (2)管理全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項(xiàng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施落實(shí)情況；提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和 技術(shù)咨詢。 (4)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)（前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施 ,并督導(dǎo)實(shí)施。 (6)對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用情況進(jìn)行監(jiān)督。 (8)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)，積極開展新業(yè)務(wù)及科研工作。 (2)認(rèn)真做好醫(yī)院感染微生物檢測(cè)及藥敏資料登記、統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室，給合理用藥提供依據(jù)。 (4)參與對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行微生物學(xué)方面的教育，提供有關(guān)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： (1)在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下 ,負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 ,并組織實(shí)施。 (3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)，做病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。 (4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級(jí)分線使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50%以下。 (5)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)措施。 (7)組 織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。 (2)組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳醫(yī)院感染知識(shí)；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認(rèn)真進(jìn)行臨床合理用藥記錄；并從預(yù)防醫(yī)院感染管理角度改進(jìn)診療技術(shù)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時(shí)控制感染流行；同時(shí)立即向分管院長及醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。 (4)主動(dòng)與醫(yī)院感染管理辦公室取得聯(lián)系，及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問題。 兼職 監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)： (1)檢查督促本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，及時(shí)完成醫(yī)院感染病例的登記。 (3)對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。 (4)熟悉和掌握合理使用抗菌藥 物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。 (6)組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理意識(shí)。 (2)督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測(cè)工作。 (3)督促檢查本科室工作人員 無菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。 (5)負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的教育和宣傳工作。 (2)掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理使用。 (4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。 (5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 (7)做好病人、陪客及探視人員的相關(guān)管理工作。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的 10%。 (3)檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。 1護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) : (1)將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān) 工作制度。 (2)負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 (4)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。 1藥事管理委員會(huì)、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。 (3)負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。 (4)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。 1檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。 (3)按時(shí)完成細(xì)菌耐藥性檢測(cè)工作。 (5)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相 關(guān)檢測(cè)工作。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。 (2)臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和醫(yī)療器械科。 1總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理辦公室共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理管的督查。 (4)對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等。 二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度： 醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。 每年進(jìn)行 12次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的 崗前教育。 三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。 每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于 20%。 四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度 (一 )醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告， 并于 24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理辦公室。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。 經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生 5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?3人以上人身損害后果者 )醫(yī)院應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 (三 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控 制措施。 (2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 (4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí) 隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕? (6)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 ?????? 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)有 3～ 5例醫(yī)院感染的流行暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告科室主任和醫(yī)院感染監(jiān)控小組。 ?? 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士通過下病室監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。 ?? ????檢驗(yàn)科臨床微生物室檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)臨床標(biāo)本中某種細(xì)菌的檢出率增高或在某個(gè)病房標(biāo)本中短期內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。 二、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理 ?????? 醫(yī)院感染辦公室盡快確定是否是醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)務(wù)科組織人員確定是否新發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。醫(yī)院應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制中心。暴發(fā)流行發(fā)生科室應(yīng)該積極協(xié)助調(diào)查與治療控制。（醫(yī)院感染管理辦公室） ?? ????控制組及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行治療，對(duì)病人給予隔離處理，對(duì)于接觸者分組護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)消毒工作。（醫(yī)院感染辦公室，護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科） ?????? 暴發(fā)流行控制后，及時(shí)總結(jié)并報(bào)告主管院長或院長，并對(duì)暴發(fā)流行中暴露出來問題進(jìn)行整改，必要時(shí)對(duì)相關(guān)操作規(guī)程和制度進(jìn)行修改，避免類似事件的發(fā)生。 遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可以請(qǐng)有關(guān)專家或送有關(guān)部門檢驗(yàn) 檢查，協(xié)助控制。 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。 藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告， 每月對(duì)使用量位于前 10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。 抗菌藥物使用率原則上控制在 50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到 50%以上。 （二）抗生素合理使用的前提 是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。 （三）消毒隔離措施： 必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。 完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。 對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不 能共用。 進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 （四）醫(yī)療廢物管理： 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾 袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。 使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。 對(duì)消毒、 滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出 致病性微生物。 壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行 BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。 應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。當(dāng)疑有透析液污 染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 監(jiān)控護(hù)師對(duì)本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測(cè) 1次；使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。 各科監(jiān)控護(hù)師將監(jiān)測(cè)標(biāo)本送檢后，做到按時(shí)到檢驗(yàn)科取回監(jiān)測(cè)結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)標(biāo)本不合格時(shí)，及時(shí)向監(jiān)控小組反饋，護(hù)士長組織相關(guān)人員找出不良因素，分析原因，采取改進(jìn)措施，并予以重新監(jiān)測(cè)；存在較大問題時(shí)，上報(bào)院感辦；院感辦人員及時(shí)到科室調(diào)查，并予以技術(shù)指導(dǎo)，改進(jìn)合格后，予以啟 用；做好過程記錄。存在重大隱患時(shí)，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，合議處置方案。 七、消毒隔離制度 醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。 醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。 感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。 醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸 病人前后，須認(rèn)真洗手。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。 物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。 室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。 八、消毒藥械管理制度 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理辦公室定期對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。 醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。 醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，