【正文】 床醫(yī)師，首先提高病歷的書寫質(zhì)量，不僅要求病歷的書寫符合規(guī)范，更重要的是病歷記錄的準(zhǔn)確性和及時性。系統(tǒng)地了解各種疾病的臨床表現(xiàn)、體征、治療原則及易出現(xiàn)的并發(fā)癥等。 十七、 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 （摘自衛(wèi)生部網(wǎng)站） 二 〇 一 〇 年一月二十二日 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 （ 1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 需向患者或家屬 交待的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在門診病歷上。 門診病人如三次不能確診者，經(jīng)主治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診療， 盡快解決診斷與治療的問題。 11 十八、 門診病歷質(zhì)量檢查評分表（ 2021 版） 科 室 ： 病人姓名： 門診醫(yī)師： 得 分： 項目 標(biāo)準(zhǔn) 分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分說明 扣分及 理由 病歷首頁 5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 有一處不符合扣 1 分，無藥物過敏反應(yīng)可不填 首診記錄 一般項目 3 一般項目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室） 缺一項扣 1 分 主訴 2 主要癥狀或體征簡明，一般不用 診斷名稱，病理確診除外 ，而病史中有癥狀者扣 1 分 分 現(xiàn) 病 史 8 1） 起病時間及誘因 2） 主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度；伴隨病情癥狀與體征 3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 4） 診治情況 5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等） ，無誘因各扣 1 分 、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣 1分 ，扣 1分 ，無記錄扣 2分 ，扣 1 分 既 往 史 3 1） 一般健康狀況 2） 手術(shù)史、外傷史，重要傳染病史、輸血史 3）過敏史 a. 未記錄重要臟器疾病史，扣 1 分 、外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣 分 c. 過敏史未記錄，扣 1 分 個 人 史 2 1） 個人史 2） 婚育史、 每缺一項扣 1 分， 分 家 族 史 1 與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史 未記錄扣 1 分 體格檢查 6 1） 該疾病的專科查體全面、正確 2）與該疾病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 1~2分，不正確扣 2 分 2分 12 項目 標(biāo)準(zhǔn) 分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分說明 扣分及 理由 輔助檢查 3 1） 必要的檢查項目是否齊全 2） 已檢項目檢查結(jié)果是否記錄 扣 1 分 每缺一項扣 1 分 診斷 3 初步診斷是否合理，主次分明、全面 診斷不合理扣 2 分，主次不分明、不全面各扣 1 分 診治合理性 6 1） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范 2）請會診是否及時 2~4分 扣 2 分 的扣 2 分 診療知情同意 3 1） 激素連續(xù)使用超過 5 天，應(yīng)有談話簽字記錄 2）病人不同意的診療項目應(yīng)有簽字記錄 每缺一項扣 3 分 書 寫 基 本 要 求 5 1） 首次就診需寫首診記錄 2） 錯處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時間 3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確 4） 醫(yī)師簽名清楚 ，扣 2 分，按第一個寫病歷的醫(yī)生扣分 、粘、涂的每一處扣 1 分，可累計超扣 ，兩名檢查者均無法辨認(rèn)的扣 3 分 、劑型不符，用法未寫的每一處扣 分 辨認(rèn)的扣 2 分 檢 查 者： 檢查日期： 說明 :每扣一分，罰款十元。 （一）檢驗(yàn)申請單 由經(jīng)治 醫(yī)師 填寫的患者需要做檢驗(yàn)的申請。 （二）檢驗(yàn)報告單 由檢驗(yàn)科出具的患者所做各項檢驗(yàn)結(jié)果的記錄。 書寫注意事項： 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)危急值時應(yīng)立即按規(guī)定程序報告。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病情摘要尤其是檢查的理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程、檢查的部位和要求、申請日期、申請 醫(yī)師 簽名。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員和復(fù)核人員簽名或者加蓋印章。 ［檢驗(yàn)檢查單的質(zhì)量評價］ 申請單和報告單項目填寫齊全。 申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。 14 二十 、申請單 /報告單檢查評分標(biāo)準(zhǔn) （一）、申請單檢查評 分 標(biāo)準(zhǔn) 科室： 得分： 項目 分值 內(nèi)容 評價標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 申 請 單 100分 心電腦電 放射 CT MRI 超聲 病理 輸血 檢驗(yàn)等 一般要求 文字工整，字跡清晰。 每項 10 分 診斷應(yīng)寫中文（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的疾病名稱除外）。 每項 20 分 各種申請單填寫具體要求 、 心電圖申請單 主訴及病史要點(diǎn)，簡明扼要，重點(diǎn)突出。 每項 10 分 有臨床診斷或印象。 每項 10 分 臨床印象或診斷確切、書寫完整， 每項 10 分 有與檢查目的相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他有診斷意義的相關(guān)檢查。 每項 10 分 、 病理送檢單 有臨床簡史及體征 每項 10 分 有實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查 每項 10 分 有手術(shù)所見 每項 10 分 有臨床診斷 每項 10 分 送檢單有修改時應(yīng) 簽字 蓋章確認(rèn) 每項 10 分 、 輸血單 有臨床診斷 每項 10 分 有 ABO 及 Rh 血型 每項 10 分 有所需血液品種 每項 10 分 有需血日期及需血量 每項 10 分 有感染性標(biāo)志物（乙肝、丙肝、 HIV 及梅毒抗體） 每項 10 分 、 檢驗(yàn)申請單 有臨床診斷 每項 10 分 有標(biāo)本類型 每項 10 分 15 （二）、報告單檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 項目 分值 內(nèi)容 評價標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 報 告 單 100分 心電 腦電 放射 CT MRI 超聲 病理 檢驗(yàn) 輸血 內(nèi)鏡 報告等