【正文】 ject—Nationwide Inpatient Sample數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)。,第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。) 近平滑 曲霉 毛霉 阿薩絲 絲狀菌,188例IFI 真菌(zhēnjūn)所占比列 山東省千佛山醫(yī)院ICU（2009~2013）,50,42,24.6,4.3,10.1,15.9,17.4,2.9,1.4,2.9,分離(fēnl237。,621病例(b236。) 確診 (n=115) 擬診(n=506),63%,血液(xu232。)病房,其它(q237。,不同部位IFI流行病學(xué)(linɡ b236。)差別,以念珠菌最為常見，念珠菌屬已經(jīng)成為美國(guó)院內(nèi)血流感染(gǎnrǎn)第4位致病菌，檢出率達(dá)到9%，念珠菌血流感染死亡率高達(dá)39.2%,隱球菌最為多見，隱球菌病CNS受累的發(fā)病率可達(dá)6784% 侵襲性念珠菌病累及(lěij237。,COPD合并(h233。ng)IPA危險(xiǎn)因素,糖皮質(zhì)激素： 激素可損傷患者的免疫功能，特別是抑制(y236。)組織巨噬細(xì)胞殺傷孢子和單核細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)菌絲的防御作用； 激素可促進(jìn)體外真菌特別是曲霉菌生長(zhǎng)，真菌生長(zhǎng)速度可能是決定其毒力大小的因素之一，并與激素呈劑量依賴性關(guān)系； IPA患者中存在COPD等基礎(chǔ)肺病的患者占40%~42%，其中70%~100%的患者有激素用藥史。,COPD合并(h233。ng)IPA危險(xiǎn)因素,廣譜抗生素：有研究結(jié)果表明，80%診斷為IPA的COPD患者(hu224。雖然未證實(shí)廣譜抗生素是否會(huì)造成真菌定植并促進(jìn)IPA的發(fā)展，但多因素分析結(jié)果顯示，IPA的發(fā)生與應(yīng)用較多種類的抗生素相關(guān)。,第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。在有基礎(chǔ)肺部疾病時(shí)，即使激素的用量極低，也存在感染IPA的風(fēng)險(xiǎn)。,第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。b236。bi233。曲霉菌定植可以是患者存在輕度免疫抑制的標(biāo)志，提示此類患者存在發(fā)生嚴(yán)重免疫抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)。若患者僅存在曲霉菌定植，但同時(shí)有臨床肺部感染癥狀，即使使用抗真菌藥治療，病死率仍高達(dá)12%~50%。,IPA的診斷臨床(l237。nɡ)特點(diǎn),缺乏特異性，反復(fù)發(fā)作的呼吸困難是IPA的重要特點(diǎn)。從出現(xiàn)癥狀到診斷IPA時(shí)間(sh237。另外，不明原因的咳血以及痰液粘稠、拉絲也是IPA的重要臨床表現(xiàn)。,IPA的診斷痰標(biāo)本(biāoběn)檢查,痰涂片及纖支鏡下呼吸道取樣（包括肺泡灌洗）檢查對(duì)于(du236。)IPA的診斷有一定的幫助。 痰培養(yǎng)陽(yáng)性不是診斷IPA的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但在重癥COPD患者中不容忽視，特別對(duì)于抗生素治療無(wú)效的COPD感染患者，提示其可能存在曲霉菌感染。,第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。n)影像學(xué)檢查,肺部出現(xiàn)非特異性斑片狀滲出影的患者約占半數(shù)，迅速(x249。)進(jìn)展為累及多葉的肺炎征象，病情可以在3周內(nèi)從上呼吸道定植發(fā)展到死亡。 影像學(xué)的典型表現(xiàn)為：實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、暈輪征和空氣新月征。,Kuhlman首次在急性(j237。ng)白血病和IPA患者的CT檢測(cè)中描述暈輪征。 病理學(xué)： 肺泡出血包圍下的肺梗死 (圖B)。52(9):1144–1155,IPA的診斷(zhěndu224。,IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時(shí)間的推移，幾率降低； Caillot考察了25例粒缺、惡性(232。ng)血液病及IPA患者的肺CT：暈輪征在第0、7及14d出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、 22%和 19%； 另一項(xiàng)40例的研究表明：暈輪征在第 和16d的發(fā)生幾率分別是88%,、63%、 37%和 18%。52(9):1144–1155,IPA的診斷(zhěndu224。,暈論征與多種肺部疾病(j237。ng)相關(guān)聯(lián),Clinical Infectious Diseases 2011。,Clinical Infectious Diseases 2011。n)在IPA后期,在感染起始(qǐ shǐ)的第 7和 14d，空氣新月征的發(fā)生率為8%、28%和63%，非特異性結(jié)節(jié)影發(fā)生率為 31%、50%和18%。,肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影：IPA的重要(zh242。o)特征,235例IPA患者(hu224。ngbi224。,IPA的診斷(zhěndu224。 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)肺泡灌洗液中的曲霉菌抗原具有可行性和可信度，對(duì)包括重癥COPD在內(nèi)的ICU患者，其敏感度和特異度分別(fēnbi233。,第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。n)GM試驗(yàn),半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)曲霉菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。 2008IDSA指南：該實(shí)驗(yàn)可用于IPA早期診斷，特別是高危(ɡāo wēi)患者連續(xù)性監(jiān)測(cè)。,GM試驗(yàn)診斷IPA價(jià)值的薈萃分析： 檢索時(shí)間：1991年1月~2008年12月； 收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文(zhōngw233。亞組分析包括臨界值、年齡、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。,中華結(jié)核(ji233。)與呼吸雜志。n)GM試驗(yàn),第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 t243。 說(shuō)明在不同臨界值下，檢測(cè)血清曲霉菌GM抗原對(duì)IPA均具有較好的診斷(zhěndu224。,Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758765,第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 t243。,國(guó)內(nèi)不同(b249。nɡ)人群GM試驗(yàn)應(yīng)用,第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。ip224。 目的：評(píng)價(jià)肺泡灌洗液的GM試驗(yàn)作為早期診斷IPA工具的作用。)為88%和87%。,Meersseman W et al. Am J Respir C