【正文】 RA,細菌(x236。njīng)精神,遺傳(y237。n),內(nèi)分泌,病毒,環(huán)境,—— 一種抗原介導, 多因素參與 的自身免疫病,第十七頁，共七十七頁。ng)機制,免疫紊亂(wěnlu224。i)內(nèi)源性物質(zhì),抗原遞呈細胞遞呈,T 細胞活化,細胞因子如 TNF－α、I L－1 IL—6 ，趨化因子 粘附因子,分 泌,關節(jié)炎癥 血管炎,自身抗原,第十八頁，共七十七頁。o),IL1 TNFα IFNγ GMCSF IL6 IL15 IL16 IL17 IL18 IL8 等 其 他,IL1Ra sIL1RⅡ sTNFR IL4 IL10 IL11 IL13 mAb to IL6R mAb to TNF IL18BP,前炎癥(y225。ng)因子,MMPs,TGFβ,TIMPs,抗炎因子(yīnzǐ),第十九頁，共七十七頁。),TNFα,內(nèi)皮細胞,巨噬細胞,滑膜細胞(x236。,IL1：前炎癥(y225。ng)細胞因子,活化(hu243。)單核/ 巨噬細胞,炎癥(y225。ng),滑膜血管翳形成,軟骨降解,骨重構(gòu),激活 破骨細胞,誘導纖維 母細胞增生,活化軟骨細胞,第二十一頁，共七十七頁。hu224。 49:15。 2:473.,滑膜(hu225。)細胞,破骨細胞活化(hu243。) 骨再吸收,內(nèi)皮細胞,VEGF,血管翳形成,關節(jié)破壞,IL6,MMPs,RANKL,VEGF = 血管內(nèi)皮生長因子。,IL6：多種細胞產(chǎn)生(chǎnshēng)并且發(fā)揮多種生物學活性,Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004。hu224。i)原細胞/ 滑膜細胞,肝細胞,急性期蛋白, hepcidin, CRP,巨核細胞成熟,血小板增多,破骨細胞活化,骨吸收,B cells,高?球蛋白血癥,自身抗體 (RF),IL6,CRP = C反應蛋白。,Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2010。n shēn)系統(tǒng)癥狀密切相關,第二十四頁，共七十七頁。nglǐ)改變,基本病理改變是滑膜炎 急性期－滑膜表現(xiàn)(biǎoxi224。,RA 的臨床表現(xiàn),〈1〉關節(jié)表現(xiàn)： 受累關節(jié)：掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕、 肘、肩、膝關節(jié)多見 關 節(jié) 炎：對稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛， 晨僵時間(sh237。,骶髂關節(jié)(guānji233。h233。),胸鎖關節(jié),肩關節(jié),肘關節(jié),腕關節(jié),掌指關節(jié),近端指間關節(jié),膝關節(jié),跖趾關節(jié),踝關節(jié),跟距關節(jié),掌趾關節(jié),早期常累及的關節(jié) 晚期受影響的關節(jié),通常侵犯的關節(jié),第二十七頁，共七十七頁。)（ Felty′s 綜合征） 肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高,第二十八頁，共七十七頁。,RA病情進展的一般(yībān)規(guī)律,炎癥(y225。ng) 影像學 致殘,疾病(j237。ng)病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30,169。28:881886.,嚴重程度 (任意單位),60%90%患者病程呈進展性,對于每個關節(jié)來講，有早、中、晚期。,RA的實驗室檢查(jiǎnch225。,必檢項目(xi224。),（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)； （3）RF（類風濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院(yīyu224。,第三十二頁，共七十七頁。y224。y224。,RA的“傳統(tǒng)(chu225。 d242。,RA的特異性抗體(k224。,類風濕因子(yīnzǐ)（RF） RA的實驗室檢查（3）,◆ RF可分為IgM、IgG、IgA三個亞型，臨床(l237。nɡ)檢測 的為IgM型； ◆見于70％的RA患者，特異性89％； ◆ 滴度可作為疾病活動性指標之一； ◆ 5％的正常人有低滴度陽性； ◆可見于病毒感染（如肝炎）、單核細胞增多癥 ；,第三十六頁，共七十七頁。ngtǐ) RA的實驗室檢查（4）,RA敏感性 70％－80％ RA特異性 98％ 早期RA陽性（＜1年） 40％－70％ 血清(xu232。,葡萄糖6磷酸(l237。)腔內(nèi) 糖酵解和糖異生過程中的重要酶類,第三十八頁，共七十七頁。n suān)異構(gòu)酶( GPI) RA的實驗室檢查（6）,GPI 是一種自身抗原，與自身免疫性疾 病尤其是RA 關系密切，GPI抗原對 RA 的診斷及活動性的判斷有很大的 臨床(l237。nɡ)應用價值，成為抗CCP 抗體以 外的一種標志物。,影像學檢查(jiǎnch225。n)、分期、病變監(jiān)測很重要 Ⅰ期－關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質(zhì)疏松 Ⅱ期－關節(jié)間隙變窄 Ⅲ期－關節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變 Ⅳ期－關節(jié)脫位，骨性強直,第四十頁，共七十七頁。)〈2〉,超聲：明確關節(jié)積液及滑膜炎癥 C T：對關節(jié)間隙的分辨率高 MRI：對早期病變有幫助(bāngzh249。,選檢項目(xi224。),（1）心臟超聲、血管超聲； （2）ENA（抗可溶性抗原）多肽譜； （3）雙手增強MR、肺部HRCT； （4）腫瘤(zhǒngli,第四十二頁，共七十七頁。i)診斷標準,美國風濕病學會（ACR）RA分類 診斷標準(1987) 以下(yǐxi224。,ACR87年標準的制定，不利于RA早期(zǎoqī)診斷的因素：,此標準的制定建立在病例對照研究上， 262例RA， 262其他風濕病(OA、纖維(xiānw233。 RA的病程很長，平均7.7年。,87年ACR對RA分類(fēn l232。ng)，因 此87年標準⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。,第四十五頁，共七十七頁。)足夠的特異性： 對早期、不典型、非活動性RA易漏診，所以不能達到早期治療的目的。,第四十六頁，共七十七頁。 chū)的RA診斷標準,第四十七頁，共七十七頁。nl236。)關節(jié)炎。,第四十八頁，共七十七頁。n)標準,受累關節(jié)數(shù)（0—5分） 得分(d233。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出(t237。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合(li225。