【正文】 癥，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨折后的發(fā)病率 其他原因 燒傷、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血癥、膠原性疾病，但發(fā)生率極為罕見,第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。ng) 感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征,第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。nglǐ)生理,（一）脂肪栓子(shuān zǐ)的來源 血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來源。,血管內(nèi)源 創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。ngku224。在損傷情況下，乳糜微粒乳劑形態(tài)的穩(wěn)定性消失，微粒可產(chǎn)生融合，形成直徑10～20um的大脂肪滴，足以阻塞毛細(xì)血管,第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中動(dòng)員體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油(ɡān y243。,循環(huán)途徑 脂肪栓子轉(zhuǎn)移可以經(jīng)由以下四種途徑： ①栓子經(jīng)由右心到肺，未濾過者形成(x237。ng)肺栓塞，濾過者進(jìn)入大循環(huán)；部分栓子還可通過因肺循環(huán)受阻而開發(fā)的動(dòng)、靜脈交通支進(jìn)入大循環(huán)，引起腦、心、腎、肝等的栓塞。,第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。ng)栓塞。,第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。損傷(sǔnshāng)后的脊髓或局部軟組織的脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入體循環(huán)，機(jī)械性的栓塞于小血管和毛細(xì)血管，形成脂肪栓塞。,化學(xué)學(xué)說 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)—體液效應(yīng)，釋放大量?jī)翰璺影罚狗渭爸窘M織內(nèi)的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解產(chǎn)生(chǎnshēng)甘油及游離脂肪酸，造成過多的脂酸在肺內(nèi)聚集，其毒性作用會(huì)導(dǎo)致以水腫、出血、不張和纖維蛋白沉積為特點(diǎn)的肺病變－化學(xué)性肺炎。,第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。依次排列為肺、腦、心、腎、肝。tǒng)血液供血且血流豐富，故傷害機(jī)會(huì)大大減少。,臨床(l237。nɡ)分型,發(fā)病年齡從嬰兒到80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主 暴發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷(hūnm237。往往于傷后即刻或者12～24小時(shí)內(nèi)突然死亡。由于皮下點(diǎn)狀出血及肺部X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)而極難診斷，常由尸檢證實(shí),第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。ngx236。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診 典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞癥候群） 傷后潛伏期為12～24小時(shí)，多于48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀,第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。ngzhu224。,神經(jīng)系統(tǒng) 腦脂肪栓塞多呈現(xiàn)彌漫性，因此極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視雙側(cè)瞳孔不等大，偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn) 主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，并伴有頭痛(t243。ng)、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強(qiáng)直、高熱等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。ng)且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷外的腦癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別 腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯,第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。凡超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，常提示有脂肪栓塞發(fā)生； 出血點(diǎn)常在傷后24～72小時(shí)或者7～8天內(nèi)發(fā)生。多出現(xiàn)于肩、頸、前胸、腋、腹、前大腿(d224。出血點(diǎn)呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。,第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。,診斷(zhěndu224。i)的腦癥狀 次要指標(biāo) 動(dòng)脈血氧分壓低于8.0KPa 血紅蛋白低于100G/L,第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。ib243。如無主要指標(biāo)成立，僅有次要指標(biāo)一項(xiàng)或參考指標(biāo)超過4項(xiàng)應(yīng)懷疑(hu225。)為非典型脂肪栓塞。,急救(j237。)處理,（一）一般處理 糾正休克 恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以及維護(hù)臟器功能。ng)滴入血機(jī)會(huì)。,履行正確的骨折處理原則 骨折肢體腫脹應(yīng)該抬高患肢、持續(xù)牽引。 骨折后切開復(fù)位和內(nèi)固定可以減少或杜絕脂肪栓塞的發(fā)生。,第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ɡu242。 糾正休克 在糾正休克前妥善固定患肢，切忌進(jìn)行整復(fù)，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)警惕再灌注損傷。治療方案為經(jīng)鼻或面罩給氧，維持動(dòng)脈血氧分壓再9.31kpa以上。,第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。重型的病死率較高。可按下列要點(diǎn)使用機(jī)械輔助呼吸：①鎮(zhèn)靜劑：地西泮10～15mg或嗎啡10～15mg靜脈注射或者合用。③呼吸：用容量控制呼吸器，頻率12次每分，潮氣量1L。⑤給氧：吸入40％氧最為合適。⑦目標(biāo)：維持PaO27.98kpa。u)仍需控制呼吸，應(yīng)做氣管切開。,液體 為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時(shí)內(nèi)入水量應(yīng)控制在20～25ml/kg體重。 利尿劑 用利尿劑處理肺水腫，依他尼酸、速尿。,第三節(jié) 深靜脈(j236。i)栓塞綜合征,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起(yǐnqǐ)的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起(yǐnqǐ)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism）。常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全,第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)。ngyīn),靜脈血流滯緩(zh236。,第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。nglǐ),由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓 血栓和管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。)。,靜脈血栓形成(x237。ng)引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì) 阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹 深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張,第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。 另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。,第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。n chu225。,第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。前者位于末梢，稱為(chēnɡ w233。i)中央型。i)混合型，臨床最為常見。,第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。)，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。,第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。nɡ)，不能行走。原發(fā)于小腿肌肉靜脈叢的血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，由于范圍較小，常不影響血液回流，激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床表現(xiàn)不明顯，據(jù)Kakkar報(bào)道，約30％可在72h內(nèi)自動(dòng)消溶，45％持續(xù)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)化，25％自近段蔓延，累及主干靜脈，亦有并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)。,①原發(fā)性髂股靜脈血栓形成：血栓形成位于髂股靜脈，發(fā)病率低于小腿深靜脈血栓形成，左側(cè)多見，為右側(cè)的 18 倍， 究其原因，為左髂總靜脈解剖上受右髂總動(dòng)脈的壓迫及腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常所致， 1965 年 Cocket 等將此類病變分析后首次提出了 “ 髂靜脈壓迫綜合征 ” 的概念。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。體溫(tǐwēn)升高但多不超過 38.5 ℃ 。,第六十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。此病具有下列臨床特點(diǎn)：起病方式大都隱匿。足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化。,股青腫：最嚴(yán)重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈(j236。i)血栓形成，只要患肢整個(gè)靜脈(j236。i)系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，即形成股青腫。,第六十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第六十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。,肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成的患者可有 1~10% 的患者并發(fā)肺栓塞，致命性肺栓塞占 0.5% ～ 2.0 ％。最常見的癥狀是呼吸急促(j237。)，少數(shù)患者可有明顯的紫紺，巨大的肺栓塞可發(fā)生嚴(yán)重的心源性休克甚至瘁死，但多數(shù)肺動(dòng)脈