【正文】 斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡病歷討論也應做詳細記錄。查房制度(一)院領(lǐng)導查房，每周一次，按照領(lǐng)導分工，深入科室，檢查科室業(yè)務技術(shù)建設和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周12次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。(三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。下班前做好交班記錄。麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。(五)麻醉者應進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。(六)術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。手術(shù)室工作制度(一)各科應于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。(三)進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(五)手術(shù)人員應遵守無菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，必要時暫停手術(shù)，徹底消毒。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應與臨床科共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責任者編號。(十)各種藥品，器材均應定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。(二)負責組織制定護理工作計劃和護理工作制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。(四)負責組織護理人員的業(yè)務技術(shù)培訓，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(六)定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。(二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。(三)保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。(五)保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。(七)病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時清點收回。建立帳目、定期清點。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。(十)病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。病人住院守則(一)住院病人應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員指導和管理，與醫(yī)護人員密切合作，服從檢查、治療和護理，安心休養(yǎng)。(三)住院病人飲食要嚴格遵守醫(yī)囑，院外送進的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護士同意方可交給病人。(五)住院病人不得在醫(yī)護辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護人員許可不得進入診療場所。查房和治療時不得離開床位。(八)住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應自行妥善保管。非探視時間，不準會客。(十一)病人如不遵守以上規(guī)定，院方應予以勸阻教育，必要時通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。每次探視不得超過兩人。搶救病人的探視應服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。保持病房整潔、安靜、不準吸煙和隨地吐痰。遇查房或進行診療工作時，陪護應退出病房，不得談論有礙病員健康事宜。8(五)探陪人員要愛護醫(yī)院公物，節(jié)約水電。(六)探視和陪護人員只準到所探視和陪護的病房，不得亂竄其它病房。(二)器械、藥品應分類定位放置，標簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應加鎖保管，交接班時要認真核對。(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l2次，器械消毒液應每天更換一次，用酒精作浸泡液時，應保持75％的濃度。換藥室工作制度(一)換藥室須有專人負責，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應洗手。(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌12次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當日使用。一、藥劑科工作(一)調(diào)劑室工作制度收到處方后應對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查后方能調(diào)配。遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。處方調(diào)劑應嚴格核對后方可發(fā)出。發(fā)出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。外用藥注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”．等字樣。急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度(一)麻醉藥品的品種，系指《中華人民共和國麻醉藥品管理條例》所規(guī)定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛(wèi)生部所核定的其他易成癮癖的毒性藥品及其制劑。(二)麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品，必須遵照國家公布的《麻醉藥品管理暫行條例》及其施行細則和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規(guī)定進行管理。(四)藥劑科和各醫(yī)療科(室)，均必須建立健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品的管理制度，設置加鎖專柜、具有明顯標志的專用瓶簽，指定專人負責管理。取用麻醉藥品后應按處方隨時登記注銷(設置專用帳卡)。(六)處方中的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。(七)大專院校畢業(yè)有二年以上臨床經(jīng)驗、中專畢業(yè)有五年以上臨床經(jīng)驗或相當于同水平的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務科審核，院長批準，將醫(yī)師名單送藥劑科備查，方可有麻醉藥品處方權(quán)。超過常用量時，必須由醫(yī)師另行簽字；超過極量時需經(jīng)醫(yī)師所在科(室)的科主任批準，外用藥不在此限。如有特殊情況必須帶回使用時，應由醫(yī)師在處方上注明，并經(jīng)醫(yī)務科審查批準，辦理麻醉藥品應用卡，調(diào)劑室方可配發(fā)。(十)醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時，須憑醫(yī)院醫(yī)師診斷書，經(jīng)醫(yī)務科審查批準，辦理麻醉藥品應用卡。(十二)調(diào)劑室的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品實行定額管理。保管人員工作調(diào)出時，要履行交接手續(xù)，藥劑科負責人監(jiān)交。醫(yī)療科(室)剩余麻醉藥品，應按退藥手續(xù)隨時交藥劑科，不得積存。(十五)藥劑人員應做好宣傳工作，廣泛宣傳麻醉藥品管理的有關(guān)規(guī)定，發(fā)動群眾共同管好，保證麻醉藥品合理使用，杜絕流弊。醫(yī)療性毒性藥品和精神藥品的處方應保存兩年備查。供應室工作制度(一)及時供應各科醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。凡不在供應器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。(四)對準備器材，敷料的要求：l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。敷料需輕松、柔軟、平滑而易于吸水。(五)消毒滅菌工作根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諢o菌程序和時間。放置玻璃器材時不得擠壓。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子、穿工作服。凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。院辦公室工作制度(一)安排各種行政會議，負責會議記錄及文件、報告、計劃、總結(jié)等文字的起草，負責會議紀要、決議的印發(fā)，并督促、檢查執(zhí)行情況，及時向院長匯報，協(xié)助院長處理日常行政事務工作，溝通職能科室的聯(lián)系。(二)做好行政文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，根據(jù)文件內(nèi)容，提出貫徹意見。(五)及時處理信訪工作，做到有登記、有結(jié)果、不積壓、不拖延、重大問題及時向領(lǐng)導報告。(七)完成院領(lǐng)導交辦的臨時性工作，并隨時匯報。(二)各科或部門指定專人負責考勤工作，并按規(guī)定要求將當月考勤表及各類假條送交人事部。三天以內(nèi)者，由人事部批準，超過三天者由主管院長批準，科主任、護士長請假，須經(jīng)主管院長批準。對曠工者視情節(jié)予以嚴肅處理直至除名。(二)嚴禁轉(zhuǎn)錄或播放不健康的錄音磁帶或影像資料。設備需要外借時必須經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導批準。保證設備隨時處于良好工作狀態(tài)。(六)離開工作室時要認真檢查，并切斷電源，確保機房的安全。(二)收接信件、匯單、報紙、雜志要認真清點及時分發(fā)，電報應迅速通知和送達接報人。(四)負責院內(nèi)存車棚的管理，夜間清理整頓、加強巡視、防止丟失。(二)嚴格按照有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院建設需要，辦理醫(yī)院工作人員的聘用和辭退相關(guān)手續(xù)。(四)當好領(lǐng)導選賢任能的參謀，經(jīng)常深入科室，了解實際情況、協(xié)助相關(guān)科室做好各類人員的培訓工作，提高工作效率。(六)統(tǒng)計工作人員出勤情況，及時匯總并向財務部反饋，為工薪發(fā)放提供依據(jù)。總務科工作制度(一)負責藥品醫(yī)療器材以外的物資管理和供應工作，經(jīng)常教育全體后勤人員樹立為醫(yī)療服務，為患者服務，為全院職工服務的思想、堅持下送、下收、下修，以保證醫(yī)護工作的順利進行。(三)使物品采購、保管、供應、發(fā)放制度化，每月25日至月底前為各科室提報計劃時間，次月5l0日為庫房發(fā)貨時間，其他時間不予發(fā)放(特殊情況經(jīng)主管院長批準方予發(fā)放)。(五)安排車輛季年檢工作，督促、檢查、落實交通安全管理措施，保證車輛完好，正常使用。財產(chǎn)物資管理制度(一)凡醫(yī)院所需要的各種財產(chǎn)物資(除藥品器材和圖書外)，均由總務科負責統(tǒng)一采購、調(diào)入、供應、管理、維修。(二)總務科負責管理的財產(chǎn)、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領(lǐng)發(fā)、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，校對帳目，要求帳物符合。管理人員要經(jīng)常深入科室，了解需要、指導、協(xié)助有關(guān)人員管好、用好物資。屬于交舊領(lǐng)新的物資，交回物品要登記上帳。醫(yī)院的財產(chǎn)物資，任何人不得私自取用。(五)各科室應指定專人負責物品清領(lǐng)，保管及注銷工作。(二)各科室必須制定各種物品的請領(lǐng)計劃，詳細填寫領(lǐng)取物品的名稱(必要時寫清供貨廠名及品牌)、規(guī)格、數(shù)量、用途，經(jīng)科室領(lǐng)導或護士長審簽后于每周一上午報院領(lǐng)導或有關(guān)部門審批，并于當天17：00以前送交總務科或藥械部，周二由上述部門送貨到申請科室。(四)科室在驗收物品時需詳細檢查，與送貨人員認真核對品名、規(guī)格、數(shù)量等。(二)健全各項規(guī)章制度，加強管理，嚴格成本核算，提高質(zhì)量、降低成本，保障職工吃足、吃好、吃的營養(yǎng)。(四)嚴格各種票證和實物管理手續(xù)，妥善保管，及時清理，按時結(jié)算核對，實行日清月結(jié)，賬目清楚。(六)保持食堂、廚房、庫房等環(huán)境衛(wèi)生清潔，健全嚴格的清洗、消毒、隔離、衛(wèi)生、清潔制度。職工食堂衛(wèi)生管理制度(一)認真貫徹執(zhí)行“食品衛(wèi)生法”，實行衛(wèi)生五四制。(三)生、熟食品及刀、案、容器分開，放入冰箱的熟食品要蓋好，無交叉感染。(五)倉庫整潔通風、無鼠，食品分類存放，離墻墊高，防止受潮霉變。工作衣帽整潔，定期健康查體，無傳染性疾病，不穿工作服上廁所。(八)無食物中毒現(xiàn)象。安全保衛(wèi)制度(一)重要部門及庫房要按公安部門有關(guān)規(guī)定安裝防護設施。庫房不準吸煙，不準生火取暖。危險品要妥善放置，并定期檢查。(二)財務部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時存入銀行、現(xiàn)金不得超過規(guī)定數(shù)額，現(xiàn)金及有價票證一律放入保險柜。發(fā)現(xiàn)可疑情況，要及時通知上級領(lǐng)導協(xié)同處理。發(fā)現(xiàn)可疑人員