【正文】 J】,預(yù)防醫(yī)學(xué) 2013，03（01）：367第二篇：PICC置管病人的護(hù)理PICC置管病人的護(hù)理PICC的定義：經(jīng)外周靜脈上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的大隱靜脈（新生兒）、頸外靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈的下1/3處或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。，藥物PH值小于5或大于9，如化療藥或者抗生素等。PICC導(dǎo)管的禁忌癥：（無(wú)適合的穿刺血管）。健康宣教：，盡量減少穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，避免穿刺點(diǎn)出血。，以免引起回血后血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。，穿刺側(cè)手臂可從事一般日常工作，避免提過(guò)重（超過(guò)3KG）的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。應(yīng)用及維護(hù)：（一）每天評(píng)估導(dǎo)管、穿刺部位及周圍組織情況（二）加強(qiáng)導(dǎo)管日常維護(hù)，正確進(jìn)行沖管和封管。，應(yīng)及時(shí)處理。（三）沖管、封管，防止兩種不相容藥物和液體混合，減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或輸液、封管前。，防止血液流入導(dǎo)管尖端，凝結(jié)堵管，保持導(dǎo)管通暢。封管方法：脈沖式正壓封管，將針尖退至肝素冒內(nèi)，即推一下停一下，（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?。（四）更換肝素帽。、TPN時(shí)，肝素帽每24h更換一次。注意事項(xiàng)，告知相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。但可以在導(dǎo)管所處位置的遠(yuǎn)心端使用。留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：：血液或藥物沉淀可能導(dǎo)致堵管。：可出現(xiàn)局部或全身感染。：由于機(jī)械性摩擦、血管內(nèi)膜損傷等原因，穿刺部位可出現(xiàn)紅腫、痛，血管呈條索狀改變。并加重，可見(jiàn)膿性分泌物，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，需考慮拔管。、沙眼樣漏液、血栓、導(dǎo)管堵塞，通過(guò)溶栓等處理，不能再通，也應(yīng)該立即拔除。（二）拔管方法 ，輕輕去除膠布及敷貼。~10分鐘。，24h后去除敷貼或紗布。但PICC置管后，由于留置時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)有局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，筆者長(zhǎng)期從事腫瘤患者的靜脈化療工作，現(xiàn)對(duì)PICC護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。日常維護(hù) 專業(yè)護(hù)士護(hù)理 輸液護(hù)理用PICC管輸液前后都應(yīng)以20 ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。 出院后的護(hù)理治療期間每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)。置管一側(cè)手臂不可提過(guò)重物品。兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)Ч芾鲶w外。皮疹及皮膚瘙癢處予以爐甘石洗劑外涂，癥狀嚴(yán)重者，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺處改用無(wú)菌方紗四層覆蓋，紙膠布固定，每天換藥1次，觀察病情變化。觀察導(dǎo)管體外部分是否有折疊、扭曲。先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通兩直臂通， ml。用20 ml生理鹽水，以脈沖方式徹底沖洗導(dǎo)管。行線胸片造影檢查，確認(rèn)導(dǎo)管的位置［3］。更換貼膜時(shí)要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管。斷裂部分游離入體內(nèi)應(yīng)盡快定位并取出導(dǎo)管?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 羅飛燕，李健鴻，2006，2005，王紅，金桂榮，2006，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已發(fā)展成為一種安全、有效的置管技術(shù)，以其明顯的優(yōu)勢(shì)在臨床已被廣泛應(yīng)用，它為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道。1．3 方法：經(jīng)肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預(yù)先測(cè)量的長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。選擇無(wú)禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時(shí)做好心理護(hù)理，解除患者的疑慮。2．2 術(shù)中護(hù)理：讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90176。防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過(guò)程中不要活動(dòng)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來(lái)，可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長(zhǎng)。②置管后，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。③肝素帽和可來(lái)福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更換1次，可來(lái)福接頭7～10d更換1次。④在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導(dǎo)管，輸液完畢，必須用不少于10 ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。⑤留置PICC管期間，要注意合理、嚴(yán)格地進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，尤其是導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法。教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，以免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。國(guó)外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和用藥過(guò)程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 穿刺點(diǎn)出血置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度拔出插管鞘時(shí)，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時(shí)更換敷料。 感染穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時(shí)針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無(wú)菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染［5］。患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗(yàn)。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑相適宜，穿刺動(dòng)作要輕柔，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。 出院帶管及拔管的護(hù)理 出院帶管的護(hù)理指導(dǎo)出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。避免盆浴、泡浴等。注意觀察針眼周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時(shí)與主管護(hù)士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)專業(yè)護(hù)士處理。操作前向患者講述拔管過(guò)程，以緩解患者的緊張心理。按壓穿刺點(diǎn)不少于5 min，并用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。導(dǎo)管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。PICC置管是唯一由護(hù)士完成的中心靜脈置管術(shù)，在病人床旁即可完成。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。尤其是化療的病人治療時(shí)間長(zhǎng)，PICC的運(yùn)用不僅避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和不適，還避免了藥物對(duì)血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個(gè)化療過(guò)程只需“一針治療”。PICC是當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理的新概念，是高科技時(shí)代在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域里開(kāi)發(fā)的一門新技術(shù)。護(hù)理部準(zhǔn)備成立“PICC置管及維護(hù)小組”，將此項(xiàng)技術(shù)在全院推廣。外周靜脈植入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。同時(shí)還減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率。現(xiàn)將PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理綜述如下： PICC的穿刺方法 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。導(dǎo)管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。對(duì)血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見(jiàn)或既觸摸不到肉眼也不可見(jiàn)），胡君娥［2］等為患者實(shí)施彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）引導(dǎo)下PICC置管術(shù),取得了滿意效果，穿刺點(diǎn)在肘上2~3cm避開(kāi)了關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少了置管后的不適。 穿刺方法 貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測(cè)量插管長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)—腋下—右胸鎖關(guān)節(jié)—垂直向下至第三肋間隙（置管長(zhǎng)度右側(cè)38cm～49cm,左側(cè)43cm～56cm）。穿刺結(jié)束后X線拍片確定導(dǎo)管位置［4］。處理措施：①導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度拔出導(dǎo)絲后應(yīng)立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上［6］。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點(diǎn)放置砂袋壓迫止血。②穿刺點(diǎn)應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1~2cm為宜，越靠近肘關(guān)節(jié)越易引起活動(dòng)性出血。 導(dǎo)管堵塞 主要原因沖管、封管方法不正確、未定期沖管。每日治療結(jié)束后應(yīng)立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，～1ml液體時(shí)，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管［8］。 靜脈炎 包括機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。插管不到位最多見(jiàn)的并發(fā)癥就是機(jī)械性靜脈炎。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，并在置管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)靜脈造成損傷，指導(dǎo)病人限制置管肢體的活動(dòng)度。 感染 多由于無(wú)菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起。其次應(yīng)定期換藥，穿刺后次日常規(guī)換藥，以后至少每周更換透明敷貼一次，敷料有污染時(shí)及時(shí)更換。只要在穿刺過(guò)程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或無(wú)名靜脈。異位于右心房［13］，因?yàn)轶w表測(cè)量的長(zhǎng)度不