新版住院病案首頁-在線瀏覽
2024-09-05 02:27本頁面
【正文】 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 □ ，過敏藥物： 死亡患者尸檢 □ 血型 □ Rh □ 科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 □ 質(zhì)控醫(yī)師 年月附件2住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。目前按照全國統(tǒng)一的ICD10編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：；；；；；；；；。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。出生日為第0天。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/）要求填寫，共13種職業(yè)：、（離）休人員、。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：，、孫女或外孫子、外孫女，、弟、姐、妹，8/。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：；；；。：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“”填寫。（二十八）簽名。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的
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