【正文】 腫塊。二、泌尿外科病歷示例入院記錄趙大強(qiáng)，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠(chǎng)工人，現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號(hào)?；颊哂诮衲?月19日上午無(wú)明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，次日來(lái)我院求治。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無(wú)。故收入院。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。否認(rèn)有慢性傳染病史。嗜煙，每日20支。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。母因高血壓腦病于1974年病故，無(wú)兄弟姐妹。 ℃，脈搏84/min，呼吸18/min，(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。他處均未捫及。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)腫塊及壓痛。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及功能限制。泌尿外科情況沿雙側(cè)輸尿管走向無(wú)壓痛，未捫及腫塊。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無(wú)包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無(wú)分泌物溢出，尿道口無(wú)紅腫。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。肛門(mén)直腸指診：前列腺大約5，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。 尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。最后診斷（2003320）初步診斷，Ⅰ級(jí)3．附睪結(jié)核，右側(cè)？，右側(cè)？閔允宜入院病歷姓名趙大強(qiáng)工作單位職別上海面粉廠(chǎng)工人性別男住址本市唐山路599弄27號(hào)年齡62歲入院日期200336婚否已婚病史采取日期200336籍貫上海市病史記錄日期200337民族漢病情陳述人本人主訴現(xiàn)病史當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。于2003年3月4日來(lái)我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，擬診膀胱腫瘤入院。 平素身體健康。1999年患“前列 腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。 五官器：雙眼無(wú)紅腫、流淚，鼻無(wú)濃涕，無(wú)咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。 呼吸系：自2001年開(kāi)始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無(wú)胸痛、胸悶、咯血史。 循環(huán)系：無(wú)心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無(wú)高血壓病史。 消化系：無(wú)慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。 血液系：無(wú)反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系：2002年開(kāi)始出現(xiàn)夜尿增多2～3/4～5次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝，尿道口無(wú)分泌 物溢出，陰囊無(wú)紅腫、疼痛情況。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。 運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。 外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。個(gè)人史嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。育二子一女。 父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。妻及子女3人，身體均健康。 ℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜及黃染。 ，表面光滑，可移動(dòng)，無(wú)觸痛。頭部雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無(wú)明顯異常。 耳部：雙側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。 鼻部：雙鼻腔通氣良好，無(wú)流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)特殊，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：口臭輕，唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹及皸裂，缺齒牙齦無(wú)腫脹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無(wú)明顯壓痛，未捫及腫塊。胸部胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血 管。 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線(xiàn)第10肋間。 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。 擦感。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)10cm。 音。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、 腎均未觸及。 11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。 管雜音。Ⅴ外陰及肛門(mén)肛門(mén)：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。肛門(mén)直腸指診見(jiàn)泌尿處科情況。 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肌張力、肌力正常，肌肉無(wú)萎縮。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。 趙大強(qiáng) 男 62歲 上海唐山路599弄27號(hào)2003年3月4日 表 正常 50ml 膀胱鏡型號(hào) 順利√ 尿道所見(jiàn)窺視膀胱粘膜 輸尿管間脊 圖示輸尿管插管 cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右 乳糜腎功能試驗(yàn)檢查后意見(jiàn) 3/d 3/d 檢查醫(yī)師沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無(wú)壓痛，未捫及腫塊。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見(jiàn)環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。檢驗(yàn)及其他檢查血像：血紅蛋白120g/L，1012/L,109/L，中性68%，淋巴32%。糞：黃軟，鏡觀(guān)無(wú)異常。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無(wú)充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口清楚，在左側(cè)輸尿管口正上方3cm處，表面血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見(jiàn)出血點(diǎn)，蒂部甚短。小結(jié)患者男性，62歲，因無(wú)痛性眼觀(guān)血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。肛門(mén)直腸指診：前列腺約5，中央溝消失。兩肺聽(tīng)診可聞及散在干羅音。 最后診斷（1922320） 1．膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級(jí) 2．前列腺肥大，Ⅱ186。 3．附睪結(jié)核，右側(cè)？ 4．慢性咽炎 患者一般情況尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患。（二）診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1．2．申請(qǐng)心電圖及胸透。 尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。治療方案1．?dāng)M行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。3．右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無(wú)癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀(guān)察，再作處理。術(shù)前向家屬說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問(wèn)題。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無(wú)明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。 術(shù)前小結(jié)1．患者擬診膀胱腫瘤入院第8天，精神良好，體溫正常；無(wú)胸痛、咳嗽。3．術(shù)前準(zhǔn)備已請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理。 決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。右側(cè)附睪結(jié)節(jié) ，據(jù)結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)，與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附睪結(jié)核的可能性；因患者無(wú)自覺(jué)癥狀，拒絕手術(shù)切除，故決定暫行抗癆治療，觀(guān)察結(jié)節(jié)變化再作處理。 關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題，均向家屬說(shuō)明，家屬表示理解，同意手術(shù)。 交班記錄患者男性，62歲，擬診膀胱腫瘤入院第10天，入院來(lái)一般情況良好。其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：①間歇性無(wú)痛性眼觀(guān)血尿半月余；②尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽(yáng)性；③膀胱鏡檢查；見(jiàn)左側(cè)輸尿管口上方約3cm處。已決定3月18日上午在硬膜外麻醉下進(jìn)行膀胱探查術(shù)，現(xiàn)準(zhǔn)備工作完畢，家屬談話(huà)已進(jìn)行。荊州民/江陵客2003316 患者出現(xiàn)間歇性無(wú)痛性眼觀(guān)血尿半月，尿呈粉紅色，內(nèi)有血凝塊，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱、發(fā)冷。體檢：一般情況尚可， 。2．檢驗(yàn)及其他檢查尿常規(guī)：紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。心電圖提示左心室略肥大，內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：體格檢查及心電圖研究，認(rèn)為患者心功能可耐受手術(shù)，術(shù)前無(wú)特殊處理，術(shù)中若出現(xiàn)特殊情況可及時(shí)聯(lián)系。3．診斷依據(jù)（1）膀胱腫瘤（2）前列腺肥大（3）右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。 關(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見(jiàn)，見(jiàn)術(shù)前小結(jié)記載。 2003318 結(jié)束10::00術(shù)前診斷 同上手術(shù)名稱(chēng) 閔允宜 黃照新麻 持續(xù)硬膜外麻 醉 者 平臥位，用碘酊、乙醇消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾單。切開(kāi)腹白線(xiàn)，鈍性牽開(kāi)兩則腹直肌和錐狀