【正文】 【注意事項】 ，特別是在通過咽喉食管的三個狹窄處時，以避免損傷食管粘膜。 2．在插管過程生病人出現(xiàn)惡心時應(yīng)暫停片刻，囑病人做深呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難提示導管誤人喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插；如果插入不暢時，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。 九、三腔二囊管止血法 【操作步驟l 1．操作者戴帽子口罩，戴手套，認真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達咽部時囑病人吞咽配合，使三腔管順利進入65cm標記處。然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0．5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過滑車固定于床頭架上牽引．以達到充分壓迫的目的。 4．首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時，24小時后必須減壓15～ 30分鐘。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時，如無出血，即可拔管。 5．食管氣囊壓迫持續(xù)時間以8～ 12小時為妥，放氣15～30分鐘。并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。 【注意事項】 1．操作最好在嘔血的間歇進行，向清醒病人說明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液反流進入氣管引起窒息。 3．牽引沙袋不宜過重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。 5．加強護理。 6．防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫，防止病人著涼，必要時用屏風遮擋病人。幫病人脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部上方，對側(cè)腿用蓋被遮蓋，協(xié)助病人取屈膝仰臥位，兩腿略外展，暴露外陰。2．清潔外陰 打開外陰消毒包，倒入消毒液(碘伏)，浸濕棉球，將治療碗置病人會陰處，操作者左手戴手套，右手持止血鉗夾取棉球由外向內(nèi)、自上而下，消毒陰阜、大陰唇，以左手分開大陰唇，同樣順序消毒小陰唇和尿道外口，最后一個棉球從尿道外口消毒至肛門部。左手分開并固定小陰唇，自尿道外口開始由內(nèi)向外、自上而下依次消毒尿道外口及雙側(cè)小陰唇。4．捕導尿管 囑病人張口呼吸，右手用無菌鑷子夾住涂以無菌液狀石蠟的導尿管端3～5cm處緩緩插入尿道，插入尿道4～6cm，見尿液流出后，再插入7～lOcm左右，根據(jù)導尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水(大約l5～20m1)，輕拉導尿管有阻力感，即證實導尿管已固定于膀胱內(nèi)。5. 詢問病人感受，協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位，整理用物。 男病人導尿術(shù) 1．清潔外陰 依次消毒陰莖、陰囊。自尿道口向外后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次，每只棉球限用一次。 2．消毒外陰戴無菌手套，鋪無菌洞巾，將尿道外口露出。角，將包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。 右手用無菌鑷子夾住涂以無菌液狀石蠟的導尿管端3～5cm處緩緩插入尿道。 【注意事項】 1．用物必須嚴格消毒滅菌，并按無菌技術(shù)操作原則進行，防止尿路感染。 2．導尿過程中，囑病人勿移動肢體，以保持原有的體位，避免污染無菌區(qū)。導尿管一旦誤入陰道，應(yīng)立即更換導尿管后再重新插入。如在插管過程中受阻，稍停片刻，囑病人做深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張，再緩緩插入導尿管，切忌用力過猛過快而損傷尿道黏膜。6．留置導尿術(shù)常選擇雙腔氣囊導尿管，根據(jù)氣囊尿管的特殊結(jié)構(gòu)，一般將尿管插入膀胱見尿后再插入7～10cm以上，注入無菌生理鹽水l5～20ml，并下拉尿管至有輕微阻力感即可，避免對尿道的損傷。，應(yīng)每天消毒尿道外口，引流袋每天更換一次，導尿管5～7天更換一次，留置導尿管應(yīng)接沖洗裝置，以免置留過久而有尿鹽沉積堵塞或發(fā)生感染。 2．術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。角刺入。 4．用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。 【注意事項】 1．必須嚴格無菌操作，以防感染。 3．一次穿刺失敗，切勿反復穿刺，以防損傷血管。 靜脈穿刺技術(shù) 【操作步驟】 以股靜脈穿刺為例 其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方l．5～3．Ocm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)為穿刺點。于穿刺點處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加同定。角、順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進針邊抽吸緩緩刺入。5 ．若未能抽出血液則先向深部刺入，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止；或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。 【注意事項】 1．必須嚴格無菌操作，以防感染。 3．盡量避免反復穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止。 十二、胸腔穿刺術(shù) 【操作步驟】 ‘ 1．病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。 2．穿刺點可行超聲波定位，或選在胸部叩實音最明顯部位進行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。 4．選下一肋骨的上緣為穿刺點，用2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。穿入胸膜腔后再轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。 【注意事項】 1．胸穿前應(yīng)向病人說明胸穿的目的，消除顧慮。 、過多。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。 4．嚴格無菌操作，胸穿過程中防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。進針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。 十三、腹腔穿刺術(shù) 【操作步驟】 1．根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術(shù)時間。常用于診斷性穿刺；③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方l．Ocm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm處，無重要器官且易愈合；④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導下定位穿刺。，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，然后傾斜45176。進1～2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針尾接一橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。 【注意事項】 1．術(shù)中應(yīng)隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當處理。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。 十四、腰椎穿刺術(shù) 【操作步驟】1． 體位 病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。一般取第3～4腰椎棘突間隙。 3．戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。成人進針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。此時將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmHz0，或40～50滴／分鐘。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗陰性。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。 7．插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。 2．穿刺時，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時．應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。 十五、骨髓穿刺術(shù) 【操作方法】1. 選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上嵴穿刺點：位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第一、第二肋間隙的位置；④腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處。 3．術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺人(胸骨穿刺時，應(yīng)保持針體與胸骨成30176。角)。當感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時，表示針尖已進入髓腔。 6．抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數(shù)并涂片數(shù)張備用。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓1～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。有出血傾向者，操作時應(yīng)特別注意。 2．穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以防折斷。 4。不可強行操作，以防斷針。 2．依據(jù)切開部位、切口長短、手術(shù)刀片的大小，選擇合適的執(zhí)刀方法。 抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。 反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。較長切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。避兔多次切割和斜切。止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血劑填塞以及使用激光刀、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。 1．一般創(chuàng)面用干紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。 3．出血量大、病情危急時，可用紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。 【結(jié)扎止血】 結(jié)扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對準出血點準確地夾住，然后用適當?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。結(jié)扎時，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當結(jié)扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應(yīng)在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復第二次打結(jié)。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。 2．看不清時，可先用紗布壓迫，再用止血鉗鉗夾。 、中血管，應(yīng)先