【正文】 心動(dòng)過速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次發(fā)作病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對(duì)規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：1） ～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡(luò)爾(心得安)～； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。1） ～1mg稀釋后靜注；2） 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （5）射頻消融術(shù)。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【 治療原則 】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復(fù)律，能量100～200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：（1） 用阿托品，異丙腎上腺素；（2） 心室起搏糾正。 2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：（1） P波消失；（2） 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；（3） RR間期絕對(duì)不等。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無Adams～Stokes綜合征病史。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. ＡdamsStokes綜合片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：1） P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；2） R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；3） 包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：1） P波與QRS波群無關(guān)；2） 心房速率較心室速率快；3） QRS時(shí)限可正?；蜓娱L；4） 心室速率常小于40～60次／min。 2．院內(nèi)急救治療原則： （1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 1）阿托品： q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams～Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴(yán)格掌握用藥指征； 2. 對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做VVV9及ＲVVV4導(dǎo)聯(lián)。 2. 檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 5. 擴(kuò)張冠狀血管藥物：（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。（2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：（1） 尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。（2） 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補(bǔ)液量。（4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。（6） 有室上性心動(dòng)過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)2～～。 6. 血管擴(kuò)張劑:，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。 8. 靜脈注射地塞米松10～20mg。 【 物理檢查 】 1. 全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。 2. ?？茩z查:（1） 血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，(130mmHg)以上；（2） 眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；（3） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射；（4） 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 2. 器械檢查：（1） 頭顱CT(視病情而定)；（2） 胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；（3） 心電圖。 2. 高血壓腦病；（1） 血壓以舒張壓升高為主，＞(120mmHg)；（2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等；（3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變?！?鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進(jìn)型腎炎。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；（2） 降壓要求指標(biāo)：～(160～170mmHg)，～ kPa(100～110mmHg)或稍低即可。第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2010/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低； （2）血?dú)夥治龊脱瘻y定。 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 1. 控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。 （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 2. 補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。 3. 糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。以改善微循環(huán)。氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；～～6mg/kg。失血性休克 【 病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，（20mmHg）,尿量減少。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無尿。 【 治療原則 】 1. 補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔10～15分鐘重復(fù)注射。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥? 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。 2. 呼吸困難。呼吸淺快或不規(guī)則。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。 7. 血?dú)夥治?PaO2＜＞。 （1）暢通氣道：1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。 （2）氧療:1） 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣?！?隨即以3～,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。主要判斷指標(biāo)包括: ① 有肺性腦病的表現(xiàn)； ② 無自主排痰能力； ③ 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ④ 潮氣量＜200～250ml； ⑤ PaO2＜～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞～(70～80mmHg)需參考緩解期的水