如何提昇護理作業(yè)之病人安全管理-在線瀏覽
2025-05-09 04:47本頁面
【正文】 例討論 案例討論 ? 給藥錯誤 ? 輸血錯誤 ? 餵錯寶寶 ? 錯誤病人手術(shù) ? 檢體錯誤 病人辨識 錯誤 提昇病人辨識方法 一般原則 ? 醫(yī)療人員在執(zhí)行任何一項檢查、給藥、輸血、麻醉或手術(shù)前，宜保留時間做最後的再確認：正確的治療、在正確的時間，依正確的途徑給予正確的病人。 一般原則 ? 至少使用兩種以上之方法辨識病人身份， 辨識的重點在找出屬於病人「個別性」辨識資訊 ，儘可能避免使用間接的識別資料如病床號或檢查號等；換言之，所謂的「辨識」是指可指出病人身份的方式，而非只要有兩種不同的資料來源就算有辨識。 提昇病人辨識方法 ? 舉辦全員在職訓(xùn)練 ? 列入新進人員訓(xùn)練項目之一 ? 加強稽核：不同對象 ? 改變手圈型式 ? 與檢驗科等合作 在職教育 ? 用具：臺北市護理師護士公會製作之 「 病人安全辨識 」 光碟片 ? 列入單位及新進人員訓(xùn)練項目之一 ? 將在職教育記錄交至護理部 不同對象之辨識方法 ? 一般病人 ? 嬰兒 ? 手術(shù)病人 一般病人辨識 嬰兒辨識 三不政策： 為 提昇病人安全辨識的完整性， 請同仁記住 六訣方法： 手術(shù)病人、部位辨識 ? 手術(shù)前期 ? 手術(shù)中期 建立手術(shù)病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範 手術(shù)前期 依照手術(shù)預(yù)約單準備迎接病人，通知病人單位，與單位護理人員確認病人身分、床 號、診斷、術(shù)式，正確無誤後送入手術(shù)室等候室 。 ? 見證人 :__________ / ____________ 手術(shù)病人部位辨識 手術(shù)病人部位辨識 手術(shù)病人部位辨識 手術(shù)病人部位辨識 改變手圈型式： RFID ? 急診室 ? 一般病房 ? 嬰兒室 ? 手術(shù)室等 未來趨勢 其他方面： 與其他科合作 ? 給藥 ? 輸血：備血、核血、輸血 ? 檢體 結(jié)論 三不政策： 為 提昇病人安全辨識的完整性， 請同仁記住 六訣方法： 異常事件通報機制管理 暨分析改善措施 大綱 ? 定義 ? 通報系統(tǒng)的重要性及目的 ? 醫(yī)療不良事件通報範圍 ? 通報內(nèi)容與處理步驟 ? 網(wǎng)路通報系統(tǒng)以萬芳為例 ? 推動經(jīng)驗分享 定義 (醫(yī)策會 )(孫雷銘、吳啟誠、劉立、黃淑雅， 2022 ? 不良事件（ Adverse event） 導(dǎo)因於醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成的傷害，並因而導(dǎo)致病患住院時間的延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘疾。 定義 (醫(yī)策會 ) ? 異常事件（ Incident） — 通常指因為人為錯誤或設(shè)備失靈造成作業(yè)系統(tǒng)中某些部份的偶然失誤，而不論此失誤是否導(dǎo)致整個系統(tǒng)運作中斷。 重要性及目的 ? 建立自願性不以懲罰為手段的病人安全通報系統(tǒng)。 ? 及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生。 ? 確保醫(yī)護品質(zhì)，減少醫(yī)療資源浪費。 ? 發(fā)生（
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