【正文】 支遠(yuǎn)端支架完全閉塞 ? 支架內(nèi)血栓形成 ? 抽吸血栓、植入藥物涂層支架 ? 再次介入后抗血小板方案 ? 雙聯(lián)抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） ? 病情平穩(wěn) 33 該患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓的原因？ 停用抗血小板藥物 病例 1：?jiǎn)栴} 34 病例1：討論 35 內(nèi)鏡操作與抗血小板藥物使用的指南介紹 , 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2022 血脂特別是 LDLCh升高是 AS的主要危險(xiǎn)因素 降脂治療可以減少冠心病的患病率和死亡率 他汀類藥物擁有最多的循證學(xué)證據(jù) 降脂與動(dòng)脈硬化（ AS） 37 低密度脂蛋白（ LDLch）治療目標(biāo) 38 ? 極高?；颊? 80mg/dl（ ） ? 急性冠脈綜合征 ? 合并心血管疾病的糖尿病患者 ? 高危患者 100mg/dl() ? 有臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈硬化性疾病 ? 冠心病、缺血性卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤等 ? 糖尿病 ? 高血壓患者合并 2項(xiàng)危險(xiǎn)因素 ? 藥物無(wú)法達(dá)標(biāo)者 較基線降 30～ 40% 常用調(diào)脂藥物 ? 他汀類 ? 阿托伐他汀 ? 瑞舒伐他汀 ? 普伐他汀 ? 辛伐他汀 ? 可降 LDLch18~55% ? 量效相關(guān)，但非線性 ? 劑量加倍，效果增 6% ? 膽固醇吸收抑制劑 ? 依折麥布 ? 貝特類 ? 非諾貝特 ? 吉非羅齊 ? 煙酸類 ? 阿西莫司 ? 煙酸肌醇 ? 其他 ? 普羅布考、魚(yú)油、中藥 39 調(diào)脂治療策略 40 ? 以 LDLch達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，首選他汀單藥治療 ? 他汀藥物減量 /停藥 ? 肝酶升高 3倍正常上限 ? 肌酸磷酸激酶 5倍正常上限 ? 老年患者慎聯(lián)合用他汀＋貝特 ? 可供選擇的聯(lián)合用藥方案 ? 他?。懝檀嘉找种苿? ? 他?。珶熕峋忈屍? 應(yīng)避免使用或減少他汀類藥物劑量的情況 ? 高齡 ? 瘦弱體型 ? 多系統(tǒng)疾病 ? 慢性肝腎功能不全 ? 尤其是糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期 ? 肌病病史或家族史 ? 酗酒 ? 合并應(yīng)用以下藥物 ? 貝特類藥物 ? 環(huán)孢霉素 ? 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 維拉帕米 ? 胺碘酮 ? 西柚汁 ? 抗真菌藥 ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議 他汀類藥物與其他藥物的相互作用 ? 辛伐他汀、阿托伐他汀等通過(guò)細(xì)胞色素 P450 3A4代謝 ? CYP 3A4強(qiáng)抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、紅霉素 咪唑類抗真菌藥：伊曲康唑 合并用藥導(dǎo)致他汀類血漿濃度增加；服用較低的阿托伐他汀維持劑量。攝入 240 mL柚子汁使阿托伐他汀 AUC增加 37% 他汀類藥物與其他藥物的相互作用 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 44 45 超過(guò) 50%的中國(guó)老年人患高血壓 老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半 趙秀麗等 .中華醫(yī)學(xué)雜志 .2022。21(4):707– 716. 47 老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 年齡、 SBP和卒中風(fēng)險(xiǎn) 年齡、 SBP和缺血性心臟病 之間的相關(guān)性 風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 亞太隊(duì)列研究（ n＝ 425,325） 亞洲高血壓患者并發(fā)腦卒中率更高 48 腦卒中 心肌梗死 0 5 10 15 SHEP1 MRC2 SystEur3 STONE4 SystChina5 NICSEH6 16 2 16 4 美國(guó) 英格蘭 歐洲 中國(guó) 中國(guó) 日本 患病率（事件/1000高血壓患者） HYVET研究： 積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn) 49 NEJM. 2022。18(3):201202. 中國(guó)南方、北方地區(qū)每天的食 鹽攝 入量分 別 高出 WHO標(biāo) 準(zhǔn)的 ！而老年人由于味 覺(jué) 退化， 鹽 的 攝 入量更高！ INTERSALT研究研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系 Elliott P, et al. BMJ. 1996。 339:b4567. 事件 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI) p 卒中 (–) 23% CVD事件 (–) 17% 2022年發(fā)表在 BMJ雜志中的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食會(huì)使高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率增高 舒張壓 60mmHg 收縮壓第一目標(biāo) 150mmHg 在保證重要臟器灌注的前提下可嘗試 1 130mmHg 卒中、 PAD、房顫最好 140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎功不全最好 130mmHg 老年人目標(biāo)血壓 56 ? 個(gè)體化治療 ? 采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量 ? 防止降壓過(guò)低、過(guò)快 ? 降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù) ? 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中 ? 控制鹽的攝入 老年高血壓患者血壓調(diào)控原則 57 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI， A） 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ ARB， A） β 受體阻滯劑（ B） 鈣拮抗劑（ CCB， C） 利尿劑（ D） 固定劑量復(fù)方降壓藥物（ F） α 受體阻滯劑 老年人常用降壓藥 58 降壓治療流程 59 2022中國(guó)高血壓防治指南 2022中國(guó)高血壓防治指南 DCCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素 II受體拮抗劑 聯(lián)合降壓方案推薦 60 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素 II受體拮抗劑； DCCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 特殊人群降壓藥的選擇 61 DCCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素 II受體拮抗劑 降壓藥禁忌證 62 病例 2：老年高血壓患者的降壓方案調(diào)整 ? 高血壓 ? 2型糖尿病 ? 高脂血癥 ? 腔隙性腦梗塞 ? 前列腺增生癥 ? 高尿酸血癥 ? 非洛地平片（波依定） ? 氯沙坦鉀片（倍怡） ? 阿司匹林片 ? 鹽酸坦索羅辛膠囊（哈樂(lè)） ? 復(fù)方丹參片 病史 服藥單 男， 74歲，診室血壓 160/90mmHg 63 病例 2：動(dòng)態(tài)血壓 晝夜平均收縮壓及舒張壓均升高，晝夜節(jié)律倒置 64 病例 2：輔助檢查 ? 平均心率 79次 /分，最快148次 /分，最慢 43次 /分 ? 房早 104個(gè)，成對(duì)房早 5次，短陣房速 105陣 ? 多源性室早 111個(gè)，部分室早呈二聯(lián)律 ? 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 多處動(dòng)脈斑塊 ? 雙側(cè)頸動(dòng)脈 ? 雙側(cè)股總動(dòng)脈 ? 左側(cè)腘動(dòng)脈 動(dòng)態(tài)心電圖 血管超聲 65 病例 2：化驗(yàn)檢查 ? 甘油三酯 ? 總膽固醇 ? 高密度脂蛋白 ? 低密度脂蛋白 ? 空腹血糖 ↑ ? 餐后血糖 ↑ ? 糖化血紅蛋白 %↑ 血脂 血糖 注：未標(biāo)單位均為 mmol/L 66 診斷及心血管危險(xiǎn)分層？ 血壓、血糖治療目標(biāo)？ 最佳的聯(lián)合降壓方案？ 動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防 病例 2 問(wèn)題 67 病例 2：診斷 原發(fā)性高血壓病， 3級(jí)（極高危） 2型糖尿病 高脂血癥 周圍動(dòng)脈硬化性疾病 腔隙性腦梗塞 良性前列腺增生 高尿酸血癥 68 病例 2: