住院患者肺栓塞的早期識別、預防及治療-在線瀏覽
2025-02-21 05:32本頁面
【正文】 = PE +DVT —— 同一疾病 ,不同發(fā)病部位 ,不同階段的不同表現(xiàn) 靜脈血栓栓塞癥（ VTE） 深靜脈血栓與肺栓塞 容易引起靜脈血栓的病理生理 VIRCHOWS三角 靜脈瘀血 血流減慢 血凝狀態(tài) 受損 血液 成份 血管 壁 深靜脈血栓 (DVT)的危險因素 VIRCHOW’三角 ? 臥床 ? 手術(shù)后 ? 分娩后 ? 妊娠 ? 外傷 ? 燒傷 ? 髖關(guān)節(jié)手術(shù) ? 膿毒血癥 ? 靜脈曲張 ? 血栓形成后 ? 手術(shù)后 ? 妊娠 ? 口服避孕藥 ? 癌癥 ? 腎病綜合征 ? 外傷、燒傷 ? 感染 ? 高凝狀態(tài) ? 糖尿病 ? 遺傳性抗凝蛋白缺乏 靜脈瘀血 血管壁 血液成份改變 靜脈血栓栓塞癥形成的危險因素 VTE的易栓傾向 活化蛋白 C（ APC）抵抗、凝血因子異常 靜脈畸形 凝血酶原、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制劑基因突變 先天性抗凝血酶 Ⅲ （ AT Ⅲ ）、蛋白 C、蛋白 S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、 肝素輔助因子 Ⅱ 缺乏 靜脈血栓栓塞癥形成的危險因素 獲得性危險因素 ： 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、肢體制動、惡性腫瘤、腎病綜合征、中心靜脈插管、巨球蛋白血癥、充血性心力衰竭、血小板異常、克羅恩病、腫瘤靜脈內(nèi)化療、口服避孕藥、慢性靜脈功能不全、真性紅細胞增多癥、高齡、吸煙、肥胖 住院患者 靜脈血栓栓塞癥 發(fā)病率極高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % % % VTE PE 致死性 PE VTE發(fā)病率（％） VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病 PE＝肺動脈栓塞 Lindblad B, et al. BMJ 1991。 常見臨床癥狀 ——PE ? (1) 呼吸困難及氣促 (80 %～ 90 %) ： ? (2) 胸痛 :包括胸膜炎性胸痛 (40 %～ 70 %) 或心絞痛樣疼痛 (4 %～ 12 %) 。 ? (4) 暈厥 (11 %～ 20 %) :可為 PE 的惟一或首發(fā)癥狀 。 ? (6) 咳嗽 (20 %～ 37 %) 。 ? (2) 心動過速 (30 %～ 40 %) 。 ? (4) 紫紺 (11 %～ 16 %) 。 ? (8) 胸腔積液的相應體征 (24 %～ 30 %) 。 DVT相關(guān)的癥狀和體征 ? 下肢 DVT 主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 發(fā)現(xiàn)可疑 PE病人 ? 有肺栓塞易發(fā)因素。 ? 要注意排除：急性心肌梗死、主動脈夾層、肺炎、胸膜炎等。 ? 床邊超聲檢查 尤其是住院患者突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀，COPD惡化，“手術(shù)后肺炎”等，則要高度警惕 PE！ 輔助檢查 ? 動脈血氣分析 ? 血漿 D二聚體（ Ddimer） ? 心電圖 ? 胸片 ? 超聲心動圖 ? 核素肺通氣 /灌注掃描 ? 螺旋 CTPA ? 核磁共振成像（ MRI及 MRA ） ? 肺動脈造影 輔助檢查 ? 動脈血氣分析： 低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡 動脈血氧分壓差（ P（ Aa） O2）增大 ? 20%患者的結(jié)果可以正常 輔助 檢查 ? 血漿 D二聚體： 敏感性 92100%，特異性 4043%。 ? 但是手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況 ? 也可增高 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。 心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示 PE具更大意義。 輔助檢查 胸部 X線片 輔助檢查 ? 放射性核素肺通氣灌注掃描： 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的 灌注缺損。 輔助檢查 CTA ? 直接征象 ：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軌道征），或完全充盈缺損，遠端血管不顯影； ? 間接征象 ：肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。 肺動脈 CTPA 輔助檢查 肺動脈造影 ? 肺動脈造影：敏感性 98%，特異性 9598%， 金標準 ！ ?直接征象 ：肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； ?間接征象 ：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 急性肺栓塞的危險分層及治療策略 （ 2022年歐洲 ESC急性肺栓塞診療指南） 早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 休克或低血壓 右心室功能不全 心肌損傷 高危（＞ 15%） ＋ * * 溶栓或栓子切除術(shù) 中危 （ 3%15%） － ＋ ＋ 住院治療 － ＋ － － － ＋ 低危（＜ 1%） － － － 出院或門診治療 臨床可疑 PE患者診斷流程 2022年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識 ? 臨床診斷評價評分表 臨床情況 評分 DVT癥狀或體征
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