慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-展示頁(yè)
2024-11-14 20:14本頁(yè)面
【正文】 定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者進(jìn)行哪些癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。.隨訪內(nèi)容u 測(cè)量核心指標(biāo)并評(píng)價(jià)是否存在危急癥狀u 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI：體重kg/身高 m2）u 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等 u 了解患者的服藥情況 u 健康教育 u 分類干預(yù)高血壓患者的危急癥狀原發(fā)性高血壓患者如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。見高血壓患者隨訪流程圖 見2型糖尿病患者隨訪流程圖：隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。 216。 216。（二）隨訪對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供相應(yīng)的隨訪服務(wù)。（一）建檔對(duì)于納入健康管理的高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案。 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 35歲以上人群首診測(cè)血壓制度：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者。第一篇：慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范管理服務(wù)對(duì)象 病人的篩查 病人的管理 服務(wù)要求 考核指標(biāo)慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。二、慢性病病人的篩查252。252。二、慢性病病人的篩查252。三、慢性病病人的管理對(duì)于確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者納入健康管理的范疇。健康檔案包括的內(nèi)容除了病人的基本信息之外，還應(yīng)包括疾病初次確診時(shí)間和確診機(jī)構(gòu)、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內(nèi)容。216。 216。 216。：每年至少提供4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。u分類干預(yù)根據(jù)患者核心指標(biāo)的控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。2型糖尿病患者的分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。三、慢性病病人的管理（二）隨訪每次對(duì)慢性病病人隨訪結(jié)束，應(yīng)該如實(shí)、及時(shí)地填寫高血壓、2型糖尿病患者隨訪記錄表。體檢內(nèi)容：252。（三）健康檢查252。三、慢性病病人的管理（一）建檔（二）隨訪（三）健康檢查實(shí)踐證明，采用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。u 慢性病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。u 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：~139mmHg之間和/或舒張壓介于80~89mmHg之間（對(duì)于血壓
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