【正文】 脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答?？剖覒?yīng)對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及麻醉醫(yī)師分級進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。科室定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師組織并主持，總住院醫(yī)師必須積極參加，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。（4）會診制度：嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，疑難。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時查房。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時記錄會診意見。執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。（一）醫(yī)療指標(biāo)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求； ≤%；、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；≥80%； ≤10分鐘； ≥90%； ≤28%；%； %； ≥90％； ≥95%；, 二級醫(yī)院≤%； ； ≤%； 、術(shù)后隨訪率100％； ＜10％； 16.“三基”考核合格率100％； ≥98％；(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％； ＜％； ％； ％； ％； 。一、組織機(jī)構(gòu) 成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。六、定期匯報上級主管部門，并由上級主管部門提出整改意見，給予指導(dǎo)。四、認(rèn)真填寫術(shù)中更改麻醉方案登記表和麻醉科質(zhì)量安全管理報告表，上級醫(yī)師監(jiān)督并簽字。二、住院醫(yī)師應(yīng)匯報上級醫(yī)師或科主任，制定更改麻醉的方案，必要時上級醫(yī)師親自實(shí)施。麻醉方式變更制度一、在保證患者生命安全的前提下，提高麻醉安全與質(zhì)量，因出現(xiàn)如下特殊情況，需變更麻醉方式。（11）安裝心臟起博器的病人要了解起博器功能與類型。對既往不規(guī)則服用抗凝藥的病人應(yīng)作超聲心動圖和凝血指標(biāo)檢查。（8）低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正。（7）頸部巨大包塊的病人，須有氣道是否被壓的 CT 片。（5）小兒有上感時不宜實(shí)施擇期麻醉或基礎(chǔ)麻醉。（4）大于 65 歲的老年人作胸腹腔的手術(shù)應(yīng)作肺功能或血?dú)鈾z查、肺功能或血?dú)猱惓ｍ毥?jīng)呼吸內(nèi)科的評估和治療。（2）未治療的高血壓、心絞痛、心功能不全等，病人有房顫者應(yīng)作超聲心動圖的檢查，必要時須經(jīng)心內(nèi)科的評估和治療。其他應(yīng)特別注意的事項(xiàng)重點(diǎn)：（1）硬膜外麻醉必須是凝血指標(biāo)正常。（6）對危重、疑難病例應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，制定麻醉預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案。（4）病人或病人家屬或委托人必須在麻醉知情同意書上簽字。（2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法，并交待麻醉前注意事項(xiàng)。（7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容《見術(shù)前訪視記錄單。（6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)、判斷病情的輕重。注意對合并癥的用藥情況。探視病人時應(yīng)注意：（1）自我介紹：說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、并熱情予以解釋。了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求，必要時與手術(shù)醫(yī)師溝通。根據(jù)病人的具體情況就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。根據(jù)病人病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況進(jìn)行分析和判斷以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。二、麻醉醫(yī)師訪視病人時應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會診，以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。第一篇：麻醉科相關(guān)工作制度麻醉科相關(guān)工作制度麻醉前病情評估制度根據(jù)衛(wèi)計委的患者評估管理制度結(jié)合我院實(shí)際情況特制定該麻醉前病情評估制度：一、對擇期手術(shù)病人，麻醉醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人，評估病情。訪視一般在術(shù)前一日進(jìn)行。對急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前訪視病人，簽署各種麻醉相關(guān)的同意書。三、應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。四、訪視時進(jìn)行下列工作：仔細(xì)全面閱讀病歷獲得對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險的整體了解。對麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充，對準(zhǔn)備不當(dāng)者 應(yīng)予糾正。（2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查：如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動等。（5）考慮需否作進(jìn)一步的檢診。在評估中除注意其 ASA 分級、重要臟器功能、有無合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性?！仿樽砬罢勗挄r應(yīng)注意：（1）除與病人談話外必要時與病人家屬或其委托人談話。（3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險性，對 ASA 分級在Ⅲ上者更應(yīng)提醒家屬重視。（5）詢問需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛、自費(fèi)，并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人或家屬或委托人需在同意書上簽字。五、關(guān)于手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查，一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來選取必須的項(xiàng)目，需節(jié)省時間和費(fèi)用，減少不必要的浪費(fèi)，結(jié)合我院實(shí)際情況作如下的要求：必須的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、心電圖、X 線胸片、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、輸血前四項(xiàng)。脊柱外傷、畸形不宜做硬膜外麻醉。（3）骨科大于 65 歲的臥床老年人應(yīng)作深靜脈超聲明確有無血栓。肺大泡或肺膿腫要考慮氣胸或使用雙腔支氣管。（6）多發(fā)性創(chuàng)傷或在其他科室做深靜脈穿刺的病人應(yīng)常規(guī)檢查有無氣胸、血胸、靜脈導(dǎo)管是否通暢、有無出血與血栓，有特殊情況應(yīng)請求會診、保留原管，術(shù)中需深靜脈導(dǎo)管的病人須另選部位穿刺。小頜畸形、頸短粗、喉結(jié)高、頭后仰受限、張口受限、氣道腫瘤或受傷或狹窄等術(shù)前要做好困難氣道的準(zhǔn)備。～I(xiàn)V 級以（9）既往服用抗凝藥的病人要注意凝血指標(biāo)，并按有關(guān)要求處理。（10）放置冠脈支架的患者要了解放置時間與類型。（12）長骨骨折或關(guān)節(jié)置換病人要告之脂肪栓塞風(fēng)險。因手術(shù)方式改變，原已實(shí)施的麻醉無法保證手術(shù)順利進(jìn)行；因已實(shí)施麻醉效果欠佳，不能滿足手術(shù)需要；因患者病情發(fā)生變化，導(dǎo)致原定麻醉方式無法使手術(shù)順利進(jìn)行；因患者本人強(qiáng)烈要求變更麻醉方式；出現(xiàn)突發(fā)或其他緊急事件，需要變更麻醉方式的；其他（包括上述未列出的特殊情況及上述特殊情況中需要詳細(xì)說明的）。三、與患者或患者家屬溝通，交代變更的麻醉方式及相應(yīng)的風(fēng)險，同意后在《麻醉同意書》上簽字，同時上級醫(yī)師簽字。五、科室質(zhì)量與安全管理會議每季度對變更麻醉方案的病歷進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，對存在的問題提出改進(jìn)措施。麻醉質(zhì)量與安全管理制度為全面提高麻醉科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。組長：李春吾成員：王 剛 余慧芳 謝柏勇（質(zhì)控員）唐 杰（總住院醫(yī)師）二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。（二）規(guī)章制度落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度，科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。（1）首診負(fù)責(zé)制：及時完成急診手術(shù)麻醉的接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師及時完成急診局麻手術(shù)患者的術(shù)前評估和相應(yīng)處置，監(jiān)護(hù)和治療。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。危重會診在24小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診48小時內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級病歷。（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施。（11）查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。④三方核對人確認(rèn)后簽字。⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。重點(diǎn)要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。危急值報告制度。其他：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達(dá)到4分以上才能離開麻醉后復(fù)室。（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。并按時完成。牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。麻醉前知情同意制度患者知情同意即是患者對病情、診療技術(shù)、麻醉方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。爭取取得患者近親屬或委托人理解，并簽署麻醉知情同意書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉擬行的有創(chuàng)操作和檢測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。有痛苦的或有一定危險的有床操作，在術(shù)前一定的時間內(nèi)向患者，近親屬或委托人做好解釋交待，說明診療項(xiàng)目的必要性，所存在的痛苦和危險性；對需要患方術(shù)前簽字的，不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，但也不能不切實(shí)際的夸大其危險性。告知次數(shù)和事件依據(jù)實(shí)際情況靈活確定。圍手術(shù)期輸血制度圍手術(shù)期輸血包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。圍手術(shù)期輸血需麻醉科、手術(shù)科室和輸血科三方有效溝通，嚴(yán)格遵守三查七對制度，并嚴(yán)格掌握圍術(shù)期輸血的適應(yīng)癥，合理、安全的輸血。圍手術(shù)期輸血指南一、術(shù)前評估既往輸血史及有無輸血并發(fā)癥；有無先天性或獲得性血液疾?。挥袩o服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；有無活動性出血或急、慢性貧血；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；術(shù)前重要臟器功能評估；二、術(shù)前準(zhǔn)備告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及益處，并填寫《臨床輸血申請單》，簽署《輸血治療同意書》；血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；視病情停止或調(diào)整抗血栓藥物。三、圍手術(shù)期輸血及輔助治療