【正文】 年月日患者監(jiān)護(hù)人簽名：日期：年月日監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系：____________監(jiān)護(hù)人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名： _________日期：年月日第二篇：住院患者知情同意書遵化市第二醫(yī)院住院患者知情同意書尊敬的科床患者：歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請認(rèn)真閱讀和理解。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；（3）您和家屬已充分了解住開放病房可能的風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿選擇入住開放病房，并同意 承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。1特別申明：開放病房旨在為所有患者提供最少限制的治療環(huán)境，但是精神疾病的特點(diǎn)使得患者的病情經(jīng)常變化，患者本人發(fā)生意外以及受到其他患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)不能完全、徹底地防范，因此，建議患者慎重考慮是否選擇入住開放病房，并對自己的選擇負(fù)責(zé)。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時(shí)將患者轉(zhuǎn)入封閉式病房。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。1患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應(yīng)自行與相關(guān)患者和家屬協(xié)商解決，或自行報(bào)警由警方處理。患者自行帶入的私人貴重物品應(yīng)由患者自己妥善保管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時(shí)將患者轉(zhuǎn)入封閉式病房。因陪住問題不能達(dá)成一致意見、且患者可能出現(xiàn)精神衛(wèi)生法規(guī)定的“傷害自身”或“傷害他人安全”情形時(shí)，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權(quán)將患者轉(zhuǎn)入封閉病房，或終止住院治療關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者家屬 24 小時(shí)陪住或雇護(hù)工陪護(hù)。如果醫(yī)師認(rèn)為患者的選擇從醫(yī)學(xué)的角度對患者不利時(shí)，醫(yī)師將與患者進(jìn)行解釋和協(xié)商，幫助患者選擇最適當(dāng)?shù)闹委?。不請假而私自外出者，與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系自動(dòng)解除?；颊呷缫蛱厥馇闆r需要到院外活動(dòng)，應(yīng)遵守請假制度，填寫請假申請表，并取得其監(jiān)護(hù)人的同意。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第三款的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。為了合理實(shí)行病房管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在患者已經(jīng)簽署自愿住院治療知情同意書的前提下，醫(yī)院還特別要求患者及其監(jiān)護(hù)人簽署本知情同意書，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)重要事項(xiàng)：《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第一款的規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。第一篇：開放病房住院患者及家屬知情同意書六安市第二人民醫(yī)院開放病房住院患者及家屬知情同意書六安市第二人民醫(yī)院開放病房只接收自愿住院治療患者，實(shí)施開放式管理。病房盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，患者將享有現(xiàn)有條件下最少限制的個(gè)人行動(dòng)自由，同時(shí)也必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)?！彼裕?dāng)患者本人與其監(jiān)護(hù)人在出院問題上不能達(dá)成一致意見時(shí)，醫(yī)院將尊重患者的意見。住院患者可于每日早 7:00晚 7:00 的非就餐和診療時(shí)間，在本院范圍內(nèi)活動(dòng)，院內(nèi)不安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)和巡視，但患者應(yīng)遵守病房作息時(shí)間和限定的活動(dòng)范圍?；颊咴谡埣偻獬銎陂g，與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系暫時(shí)中止，患者的人身安全和行為，由患者本人及其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。5．患者對醫(yī)師提出的治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系：（1）患者與醫(yī)師在治療問題上不能達(dá)成基本一致的意見；（2）患者與醫(yī)師在治療問題上達(dá)成一致，但隨后拒不執(zhí)行或經(jīng)常違背約定；（3）屢次違反醫(yī)院或病房的規(guī)章制度，并不能改正