【正文】 認可。（3）、有無適應癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。醫(yī)院感染管理工作仍需加強 （1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。（3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進一步強化 （1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改衛(wèi)生院醫(yī) 療質(zhì)量自查報告及整改措施為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：一、存在問題：對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標準理解欠缺全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。保證合理使用抗菌藥。進一步加強抗菌藥物的使用管理（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。（4）、加強病案質(zhì)量的管理要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。（2）、實驗室內(nèi)質(zhì)量控制項目不全（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。（3）、有無適應癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。醫(yī)院感染管理工作仍需加強（1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。（3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進一步強化（1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：一、存在問題：對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標準理解欠缺全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。消防工作有待進一步加強消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。（4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。臨床藥事管理仍需要進一步加強（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。輔助檢查及實驗室檢查（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。二、整改措施建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理 健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。（2）、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒?？剖邑撠熑艘匾暼柧殻?jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。（5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。消防工作有待進一步加強消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。（4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。臨床藥事管理仍需要進一步加強 （1）、