早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄(模板)-展示頁
2024-08-04 01:21本頁面
【正文】 史，排除胎盤早剝；無陰道壁及宮頸出血；體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言： 逐條歸納病例特點(diǎn)：史麗萍：該病例特點(diǎn)：孕30周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病史；孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)；婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。 點(diǎn)評(píng)（對(duì)病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)評(píng)，是否完整，補(bǔ)充匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前置。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前置胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。彩超提示前置胎盤狀態(tài)，無陰道流血。臨床教學(xué)查房承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間：20160309 地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍 段長(zhǎng)勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室） 姓名：劉媛媛 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：朱桂萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：鄭玉潔 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：周佳芳 職稱：護(hù)士 職務(wù)： 無 科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：早產(chǎn) preterm birth premature birth病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史姓名 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP20140619，EDC20150326，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。門
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