【正文】 證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 流質(zhì)飲食□ 留置引流管、記引流量□ 留置導(dǎo)尿管、記尿量□ 抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□ 復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 二級(jí)護(hù)理□ 半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情況）□ 停引流記量□ ?？股亍?拔除導(dǎo)尿管（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑：□ 全休6周□ 膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo)尿管及測(cè)殘余尿時(shí)間（留置導(dǎo)尿管出院者）□ 禁盆浴和性生活指導(dǎo)□ 出院帶藥主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 出院宣教□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑（2009年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，相應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。（九）術(shù)后住院恢復(fù)714天。：視術(shù)中情況而定。：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）24天。，無(wú)手術(shù)禁忌證。：C53 宮頸癌疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤20天。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer》(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。134 / 292二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 手術(shù)□ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物□ 宮頸TCT或巴氏涂片□ 盆腔超聲、胸片、心電圖□ 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備□ 配血□ 術(shù)前禁食水□ 陰道準(zhǔn)備□ 腸道準(zhǔn)備□ 抗生素□ 導(dǎo)尿包□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日流質(zhì)飲食□ 保留腹腔引流管，記引流量（酌情）□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液，維持水電平衡□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者晚22時(shí)后禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院46日（術(shù)后第1日）住院57日（術(shù)后第23日）住院第610天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意腹腔引流量□ 注意觀察體溫、血壓等□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書寫□ 拔除腹腔引流管（酌情）□ 拔除導(dǎo)尿管□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 流質(zhì)飲食□ 抗生素□ 可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 二級(jí)護(hù)理□ 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）□ 停腹腔引流記量□ 停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異常者）出院醫(yī)囑：□ 全休4周□ 禁盆浴和性生活1個(gè)月□ 出院帶藥主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 出院宣教□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 宮頸癌臨床路徑一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：血常規(guī)、尿常規(guī)。：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。 ：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。（八）手術(shù)日為入院第35天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：血常規(guī)、尿常規(guī)等。：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。（八）手術(shù)日為入院后的第34天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：子宮切除術(shù)。：盆腔B超及血CA125等提示。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。 二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）ICD10：患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 日期住院第1天住院第23天（產(chǎn)后12天）住院第4天（出院日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□ 完善檢查□ 完成病歷書寫□ 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□ 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□ 產(chǎn)程處理□ 胎心監(jiān)測(cè)□ 接生□ 產(chǎn)后觀察□ 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□ 完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□ 檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□ 開出院醫(yī)囑□ 通知產(chǎn)婦及家屬□ 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑:□ 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 □ 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□ 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□ 胎心監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□ 普食□ 觀察宮底及陰道出血情況□ 會(huì)陰清潔2次/日□ 乳房護(hù)理□ 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑:□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 會(huì)陰部清潔并備皮□ 陰道分娩心理護(hù)理□ 產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓 □ 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□ 新生兒護(hù)理□ 會(huì)陰清潔2次/日□ 會(huì)陰傷口護(hù)理□ 觀察產(chǎn)婦情況□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□ 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□ 健康教育□ 測(cè)體溫2次/日□ 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□ 新生兒護(hù)理□ 出院指導(dǎo)□ 新生兒護(hù)理指導(dǎo)□ 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無(wú) □有， 原因：1.2. □無(wú) □有， 原因：1.2. □無(wú) □有， 原因：1.2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：24天子宮腺肌病臨床路徑一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十）變異及原因分析。：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)13天。：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（六）入院后第1天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）≥37周。 ，跨度可為13天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異二、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD10：O42伴Z37）擬1224小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：45天時(shí)間住院第12天住院第34天（產(chǎn)后第12天）產(chǎn)后第3天（出院日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□ 完善檢查□ 完成病歷書寫□ 上級(jí)