【正文】 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣審查表序號項目審 查 內(nèi) 容審 查意 見審查人簽 字備 注1建立、健全主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制制定安全檢查制度、職業(yè)危害預(yù)防制度、安全教育培訓(xùn)制度、生產(chǎn)安全事故管理制度、重大危險源監(jiān)控和重大隱患整改制度、設(shè)備安全管理制度、安全生產(chǎn)檔案管理制度、安全生產(chǎn)獎懲制度等規(guī)章制度；制定作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程2安全投入符合安全生產(chǎn)要求，按照有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施專項經(jīng)費。3設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。5特種作業(yè)人員經(jīng)有關(guān)業(yè)務(wù)主管部門考核合格，取得特種作業(yè)操作資格證書。7依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。9依法進(jìn)行安全評價10對作業(yè)環(huán)境安全條件和危險性較大的設(shè)備進(jìn)行定期檢測檢驗，有預(yù)防事故的安全技術(shù)保障措施。12制訂井噴失控、中毒窒息、邊坡坍塌、冒頂片幫、透水及墜井等各種事故以及采礦誘發(fā)地質(zhì)災(zāi)害等事幫的應(yīng)急救援預(yù)案。圖紙包括地質(zhì)地形圖、采場工程平面布置圖和采場部面圖。16臺階高度必須符合有關(guān)規(guī)定的要求，其中最大開采高度小于五十米、年開采總量小于五十萬噸的小型露天采石場，相當(dāng)自上而下分層、按順序開采，分層高度根據(jù)巖性確定，淺眼爆破時分層高度不超過六米，中深孔爆破時分層高度不超過二十米。18危險性較大的礦用起重、運輸、提升、排水等機械設(shè)備應(yīng)當(dāng)有定期檢驗報告，縣該報告須在檢驗有效期內(nèi)。20排土場的階段高度、總堆置高度、平臺寬度，以及相鄰階段同時作業(yè)的超前堆置高度，應(yīng)當(dāng)符合設(shè)計規(guī)定。22有具有資質(zhì)的設(shè)計單位設(shè)計的開采設(shè)計和符合實際情況的附圖。23每個礦井至少有兩個獨立的能行人的直達(dá)地面的安全出口，其間距不得小于三十米，礦井的每個生產(chǎn)水平（中段）和各個采區(qū)（盤區(qū)）至少有兩個能行人的安全出口與直達(dá)地面的出口相通，提升豎井作為安全出口時，必須保障行人安全的梯子間。25礦井提升運輸系統(tǒng)有防過卷、防跑車、防墜等安全保護(hù)裝置，提升運輸設(shè)備京九當(dāng)有定期檢驗報告，且該報告須在檢驗有效期內(nèi)。27爆破作業(yè)必須有設(shè)計和作業(yè)規(guī)程，有防止危及人身安全和中毒窒息的安全預(yù)防措施，爆炸物品有嚴(yán)格的儲存、購買、運輸，使用和清退登記制度，并符合《民用爆炸物品管理條例》規(guī)定。29設(shè)計中規(guī)定保留的礦柱、巖柱，在規(guī)定的期限內(nèi)不得開采或者毀壞。31排土場有可靠的截洪、防洪和排水設(shè)施，以及防止泥石流的措施。33尾礦堆積壩整體外坡坡比不得陡于設(shè)計規(guī)定值，部分高程堆積壩邊坡過陡的，不得出現(xiàn)局部失穩(wěn)，并滿足壩體穩(wěn)定安全系數(shù)和滲流控制要求，無明顯沉陷、滑坡、裂縫、流土、管涌，外坡坡面無沼澤化和較多（大）的沖溝，運行工況正常，在堆積壩整體外坡坡比陡于設(shè)計規(guī)定值時，應(yīng)當(dāng)由具有資質(zhì)的中介機構(gòu)進(jìn)行穩(wěn)定性分析，其分析方法和分析結(jié)論應(yīng)當(dāng)滿足規(guī)范要求。35尾礦庫排水設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合設(shè)計要求，對出現(xiàn)的堵塞、坍塌、裂縫、變形、腐蝕或磨蝕、漏砂等現(xiàn)象采取治理措施，運行工況正常。37民用爆炸物品、有毒化學(xué)藥品和放射源必須有單獨存放的倉庫和安全保存的措施，并符合有關(guān)規(guī)定。39勘探使用的電氣設(shè)備必須有可靠的漏電保護(hù)裝置和措施。41巷探工程：應(yīng)當(dāng)有巷探工程設(shè)計及安全衛(wèi)生專篇，施工現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全標(biāo)志和信號，有防塵、防毒、防火、防爆、防雷、隊洪、防風(fēng)、防寒、防凍、防坍塌、防雪崩等安全措施，每個井巷應(yīng)當(dāng)有獨立的通風(fēng)系統(tǒng)并采用機械通風(fēng)，有滿足探礦需要的獨立排水系統(tǒng)。審查人員姓 名單 位職 務(wù)職 稱審查意見：負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日承辦處（室）意見：處（室）負(fù)責(zé)人（簽字）： 處（室）（蓋章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)決定負(fù)責(zé)人（簽字）： 發(fā)證機關(guān)（蓋章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本載明的內(nèi)容單位名稱青龍滿族自治縣鑫柳金礦單位地址青龍滿族自治縣三撥子鄉(xiāng)六柱坪村經(jīng)營類型普通合伙企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉從國發(fā)證日期證書編號證書有效期 年 月 至 年 月許可范圍地下金礦開采安全生產(chǎn)許可證副本載明的內(nèi)容單位名稱青龍滿族自治縣鑫柳金礦單位地址青龍滿族自治縣三撥子鄉(xiāng)六柱坪村經(jīng)濟(jì)類型普通合伙企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉從國發(fā)證日期證書編號證書有效期 年 月 至 年 月許可范圍地下金礦開采申請接受表附表一、附表二、附表三附表一非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請接受表接受序號：編號材料名稱及份數(shù)簽收情況縣級市級省級1安全生產(chǎn)許可證申請書（一式三份）2采礦許可證（勘查許可證）、工商營業(yè)執(zhí)照副本3安全生產(chǎn)責(zé)任制（復(fù)印件）4安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單5設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員文件（復(fù)印件）6主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料7特種作業(yè)人員取得的操作證書的證明材料8為從業(yè)人員繳納工傷保險費的有關(guān)證明材料9重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施10應(yīng)急救援預(yù)案設(shè)立救護(hù)隊的文件或與專業(yè)救護(hù)隊簽的救護(hù)協(xié)議遞交申請人電話接 受 人縣級：市級：省級：接 受 時 間附表二非煤礦山企業(yè)所屬生產(chǎn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)許可證申請接受表接受序號：編號材料名稱及份數(shù)簽收情況縣級市級省級1安全生產(chǎn)許可證申請書（一式三份）2采礦許可證（勘查許可證）、工商營業(yè)執(zhí)照副本3主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料4特種作業(yè)人員取得的操作證書的證明材料5具備資格的中介機構(gòu)出具的安全評價報告6建設(shè)項目的安全設(shè)施驗收合格的證明材料7為從業(yè)人員繳納工傷保險費的有關(guān)證明材料8各種安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度文本（復(fù)印件）9作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單遞交申請人電話接 受 人縣級：市級：省級：接 受 時 間附件三：安全生產(chǎn)許可證申請接受審核意見表安全生產(chǎn)許可證申請接受審核意見表縣局意見主辦人（簽字）單位負(fù)責(zé)人 單位（蓋章）（簽字） 年 月 日市局意見主辦人（簽字）單位負(fù)責(zé)人 單位（蓋章）（簽字） 年 月 日采礦許可證和工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件說明：（在有效期內(nèi)，經(jīng)營范圍符合要求）的副本復(fù)印件，并且復(fù)印件上注明此件是辦理安全生產(chǎn)許可證明安全生產(chǎn)責(zé)任制的復(fù)印件說明：內(nèi)容要符合《非煤礦山安全生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化手冊》的要求，并加蓋公章。負(fù)責(zé)建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制。保證本單位的安全生產(chǎn)資金投入和有效實施。定期召開安全生產(chǎn)工作會議。組織制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,定期組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練并組織實施。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家勞動保護(hù)法令,政策和上級有關(guān)指示。每月召開一次安全生產(chǎn)委員會會議,相應(yīng)作出決策,組織實施。不斷改善勞動條件,預(yù)防職業(yè)病,防止傷亡事故發(fā)生,保證本單位職工在生產(chǎn)過程中的安全與健康。1負(fù)責(zé)對職工,尤其是特種作業(yè)人員的安全技術(shù)知識教育與培訓(xùn),支持安全人員的工作，總結(jié)安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)工作經(jīng)驗,并給予表彰獎勵。1制訂的承包方案和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制要有安全內(nèi)容并與安全緊密掛勾。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)的方針、政策、法規(guī)及各級政府頒發(fā)的安全生產(chǎn)法令，結(jié)合單位具體情況制定落實措施；領(lǐng)導(dǎo)編制礦山安全技術(shù)措施計劃，合理安排使