【正文】 　　2. 內(nèi)科治療 　　對(duì)于頑固性腹水的內(nèi)科治療，EASL指南和AASLD指南都認(rèn)為反復(fù)腹腔穿刺放液是安全有效的。 　　治療手段 　　1. 外科治療 　　患者一旦出現(xiàn)頑固性腹水，其中位生存期僅約6個(gè)月。 　　EASL指南指出應(yīng)聯(lián)合螺內(nèi)酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治療至少1周，且患者每天鈉攝入量小于90 mmol；利尿劑治療無(wú)應(yīng)答是指治療4天， kg，且尿鈉排出量小于每天攝取量；短期復(fù)發(fā)是指腹水消失后4周內(nèi)再次出現(xiàn)2～3度腹水；利尿劑相關(guān)并發(fā)癥是指利尿劑引起的肝性腦病、腎功能損害、低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥。 　　頑固性腹水 　　定義 EASL指南的頑固性腹水定義與ICA共識(shí)相同，即藥物治療無(wú)效或腹水短期內(nèi)復(fù)發(fā)。 　　EASL指南和ICA共識(shí)對(duì)利尿劑的禁忌證進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述，認(rèn)為如果有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉水平低于120 mmol/L）、進(jìn)展性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或利尿劑相關(guān)的肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)停用一切利尿劑，當(dāng)血鉀水平低于3 mmol/L時(shí)，應(yīng)停用呋塞米，如血鉀高于6 mmol/L，應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。 　　ICA共識(shí)也認(rèn)為螺內(nèi)酯是腹水治療首選，劑量為100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。 　　近曲小管重吸收鈉水平升高的機(jī)制尚不明確。對(duì)于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會(huì)因患者的依從性差而下降。 　　● ICA并沒(méi)有給出限鈉的程度，但指出，將鈉鹽攝入嚴(yán)格限制在50 mmol/d時(shí)，患者的預(yù)后并沒(méi)有得到改善。 　　● EASL指南認(rèn)為，患者每天的鈉鹽攝入應(yīng)控制在80～120 mmol，～ g。 　　盡管這種分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客觀指標(biāo)，臨床實(shí)踐起來(lái)比較困難，故AASLD指南中沒(méi)有這種區(qū)分。根據(jù)腹水多少又將其分為3度： 　　● 1度腹水是指只有通過(guò)超聲檢查才能被發(fā)現(xiàn)的腹水； 　　● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起； 　　● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。但AASLD指南只推薦在懷疑有腹腔感染時(shí)，即患者有發(fā)熱、腹痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、氮質(zhì)血癥、低血壓或體溫過(guò)低，才進(jìn)行腹水培養(yǎng)。 　　EASL指南、AASLD指南和ICA共識(shí)也均強(qiáng)調(diào)了血清腹水白蛋白濃度梯度[SAAG，計(jì)算公式為血清白蛋白濃度（g/L）腹水白蛋白濃度（g/L）]在腹水鑒別診斷中的意義，即如果SAAG≥11 g/L，則診斷門(mén)脈高壓性腹水的準(zhǔn)確性可以達(dá)到97%。 受《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》編輯之邀，現(xiàn)向讀者簡(jiǎn)要介紹該指南，并將其與AASLD指南及ICA共識(shí)進(jìn)行比較與分析，供讀者參考（D2~D3版）。2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院肝病中心 李海 賈繼東 　　在2010年9月份的《肝臟病學(xué)雜志》（J Hepatol 2010，53:397）上，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》。2級(jí) :容易檢測(cè)到,但量少。 大量——于肝脾周?chē)?、盆腔、腸襻周?chē)梢?jiàn)無(wú)回聲區(qū)，并可見(jiàn)腸系膜、腸管在無(wú)回聲區(qū)漂動(dòng)。腹水B超分度：少量——腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙。. . . .腹水的分度臨床腹水分有三度，有二種分法：以肚臍為標(biāo)準(zhǔn)，肚臍低于二側(cè)髂骨連線者為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；移動(dòng)性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。第一種分法見(jiàn)于國(guó)外文獻(xiàn)，第二種分法國(guó)內(nèi)常用。 中量——除上述部位外，于膽囊床、膀胱周?chē)?、網(wǎng)膜囊及脾周?chē)梢?jiàn)無(wú)回聲區(qū)。美國(guó)的腹水的分級(jí)1級(jí) :僅僅通過(guò)細(xì)致的體格檢查才能發(fā)現(xiàn)。3級(jí) :明顯但沒(méi)有腹壁緊張4級(jí) :明顯且腹壁緊張.英國(guó)肝硬化腹水的分度：1級(jí)(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2級(jí)(中度)：腹水導(dǎo)致腹部中度的、對(duì)稱的膨??；3級(jí)(大量)：腹水導(dǎo)致明顯的腹部膨隆。 　　該指南與國(guó)際腹水俱樂(lè)部（ICA）的共識(shí)（2003年）及美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者處理指南》（2009年）一起，成為近年來(lái)國(guó)際上發(fā)表的關(guān)于肝硬化腹水等并發(fā)癥臨床診療的重要指導(dǎo)性文獻(xiàn)。 　　腹水的評(píng)估與診斷 　　腹水檢查 　　無(wú)論是EASL新版指南、AASLD指南，還是ICA共識(shí)，它們均指出，在患者新出現(xiàn)腹水時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行腹腔穿刺和相應(yīng)的腹水檢查，以便盡快明確腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，確診是否為自發(fā)性腹膜炎。 　　EASL指南建議，對(duì)所有患者，均應(yīng)在床旁進(jìn)行培養(yǎng)，以除外細(xì)菌感染。 　　腹水分度 　　EASL指南和ICA共識(shí)增加了單純腹水（unplicated ascites）的定義，即無(wú)感染、無(wú)肝腎綜合征的腹水。 　　ESAL指南還建議，對(duì)于不同程度的腹水患者，應(yīng)給予不同的治療方案： 　　● 對(duì)于1級(jí)腹水患者，無(wú)須給予特殊治療； 　　● 對(duì)于2度腹水患者，應(yīng)進(jìn)行利尿和限鈉治療； 　　● 對(duì)于3度腹水患者，應(yīng)嚴(yán)格限鈉和進(jìn)行利尿治療，并結(jié)合腹腔穿刺放液治療。 　　單純腹水治療，不必過(guò)分限鈉 　　目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共識(shí)都推薦，對(duì)腹水患者，應(yīng)進(jìn)行限鈉治療。 　　● AASLD指南限鈉的意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)了鈉的平衡，要求每日攝入的鈉能夠通過(guò)尿和其他途徑的代謝而被清除，故每天的鈉攝入應(yīng)限制在88 mmol。 　　因此，沒(méi)有必要過(guò)分嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，也無(wú)須對(duì)無(wú)腹水的肝硬化患者進(jìn)行預(yù)防性限鈉治療。 　　利尿劑的應(yīng)用 　　肝硬化腹水患者鈉水潴留的一個(gè)重要機(jī)制是腎臟近曲和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉能力上升。遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增多與醛固酮作用相關(guān)，故EASL指南認(rèn)為，醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）的療效優(yōu)于袢利尿劑（呋塞米），建議如下： 　　● 對(duì)于首次發(fā)生腹水的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對(duì)于再次發(fā)生腹水患者，推薦進(jìn)行聯(lián)合治療； 　　● 為預(yù)防腎功能受損和低鈉血癥，在利尿劑治療期間，水腫患者每天體重減輕量不應(yīng)超過(guò)1 kg； 　　● 在患者無(wú)法耐受醛固酮拮抗劑時(shí)，可以給予作用于腎集合管的阿米洛利（amiloride）進(jìn)行治療。 　　而AASLD指南推薦，對(duì)于大多數(shù)患者，都應(yīng)進(jìn)行螺內(nèi)酯與呋塞米的聯(lián)合治療，日最大劑量分別為400 mg和160 mg，單用螺內(nèi)酯多適于門(mén)診患者；對(duì)于有外周水腫的患者，每天體重減輕量不受限制，對(duì)于無(wú)水腫的患者， kg。AASLD指南指出，在聯(lián)合螺內(nèi)酯與呋塞米的基礎(chǔ)上，如果再加用氫氯噻嗪，會(huì)快速導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥。頑固性腹水分為兩型：一種是利尿劑抵抗性腹水，即患者對(duì)限鈉和利尿劑治療無(wú)應(yīng)答；另一種是利尿劑不耐受性腹水，即因患者出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥而無(wú)法接受有效劑量利尿劑的治療。 AASLD指南對(duì)頑固性腹水的定義基本與EASL指南相同，但將短期復(fù)發(fā)的頑固性腹水限制為穿刺性放腹水治療后的患者。因此，EASL指南建議，該類(lèi)患者應(yīng)接受肝移植治療，且應(yīng)獨(dú)立于其終末期肝病模型（MELD）評(píng)分結(jié)果而優(yōu)先考慮。盡管尚無(wú)直接的對(duì)照研究證據(jù)證實(shí)輸入白蛋白的必要性，但這兩個(gè)學(xué)會(huì)都建議，在