【正文】 科醫(yī)師學會 )?1999年起，編輯、出版 ClinicalCenter） :Sackett建立了英國循證醫(yī)學中心（EvidenceBasedClub），即 ACPJC?1992年英國成立 Cochrane中心 :of系列文獻?美國內科醫(yī)師學會（ AmericanJAMA等雜志 :臨床流行病學系和內科系 :循證醫(yī)學培訓班 epidemiology） 的日益發(fā)展?80年代初期， 國際著名的內科學家 ?臨床流行病學方法 診療決策的受體和 效果體現(xiàn)者病人的挑戰(zhàn) — 法律3．病人情況和要求 ,第三要素，基礎病人在 循證醫(yī)學 中的作用：第一，提供疾病的真實信息：如病因因素及其來源 ,癥狀與體征及其演變過程“ 久病成郎中 ” :最了解疾病狀態(tài)可能是 病人本人第二，表達對診療決策的真實想法和意愿第三，配合診療措施的實施和如實反映診療的效果 診治的 對象216。216。帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑 ,未能減少 5 年后運動并發(fā)癥216。 　單一抗癲癇藥物治療(3) 證明無益或有害的療法216。 常規(guī)治療無反應的部分發(fā)作的 癲癇病(2)經可信區(qū)間窄的單個 RCT(1b) 證明有效216。 急性缺血性中風發(fā)病后立即使用溶栓治療216。 具備并 善于應用臨床經經驗 :雖有局限性，但 相當重要 為什么？ ,第二要素，關鍵第一，每種 疾病 十分復雜 ，診治方法的影響因素繁多 ,不能每一項 每一點均進行科學試驗 循證醫(yī)學在神經系統(tǒng)疾病治療中的應用 何　俐 , 2022(1)目前經 SR (1a) 證明有效216。 臨床科研方法與實例評價 》 實踐循證醫(yī)學的醫(yī)生必備兩條 : 216。?臨床流行病學方法 療效較差，費用昂貴 ,潛在危險性( evidencebased medicine,EBM) 概念 : 遵循證據(jù)的醫(yī)學指 醫(yī)護人員 依據(jù) 最新研究證據(jù) 和 臨床經驗 ，結合 病人 情況和要求，提出和實施 最佳 診治方案并加以評價的 醫(yī)療實踐 活動 二、循證醫(yī)學概念不能耐受患者的替代措施n 分流手術 :安全的治療， β受體阻滯劑禁忌 便宜，簡單，防止胃黏膜出血n 文獻結果評價 ~)ORNNT：　　 ORMeta分析 :?β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好　 9項臨床試驗 (全病因死亡 出血相關死亡 NNT首次出血 OR(5項臨床試驗 :?曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較 20項臨床試驗?硬化劑治療與無特殊治療間的比較 但生存率降低 ,出血的發(fā)生率明顯降低 (ORMeta分析 :不理想預防首次出血的隨機對照臨床試驗?分流手術與無特殊治療間的比較 :肝靜脈壓力梯度值（ HVPG） 內鏡下存在紅色征 肝功能損害程度25%50%首次出血的危險因子 (risk/ 年首次出血危險性既往無出血史者 :破裂出血的發(fā)生率 :surgical“medicalvariceal臨床問題 :食管靜脈曲張破裂首次出血的預防首次破裂出血的危險性有多少？什么預防措施最好？關鍵詞 :“portal初步診斷 :“慢性乙肝，肝硬化 ”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) “食管靜脈中度曲張 ”。循證醫(yī)學循證醫(yī)學 概論概論第四軍醫(yī)大學流行病學教研室徐德忠一、實例二、 循證醫(yī)學概念三、產生的背景四、學習循證醫(yī)學的必要性五、 循證醫(yī)學的基本步驟六、實踐循證醫(yī)學幾個觀點七、國內外現(xiàn)狀　　　　 一、實例病例 :男性， 45歲，有 慢性乙肝史 15年因 “乏力、腹脹、少尿 2周 ”入院。1.hypertension”,“esophagealbleeding”,andprevention”.(1)%首次出血的病死率 :factors):曲張靜脈的大小(12mmHg)(2)4項 RCT:)，病死率提高 ()。慢性或復發(fā)性腦病明顯增加 ():無結果Meta分析 :各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面 存在明顯的異源性 (P＜ ):好最新 Meta分析 :95％ CI)(~)(~)~):排除 1項異源性研究減少出血 :　 (~)11　　　 死亡率降低： (3.?篩選 中重度靜脈曲張患者?防止初次出血的發(fā)生 :n β受體阻滯劑 :首選 :曲張靜脈套扎術 :證或 預防出血，但增加病死率和肝性腦病n 硬化劑治療 :醫(yī)療中的問題患者參與 最佳診療效果 科學 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 ?個人經驗無科學的證據(jù) ,無循證醫(yī)學循證醫(yī)學 :現(xiàn)代科學證據(jù)的產物 ,臨床流行病學發(fā)展 的更高階段 臨床流行病學 科學證據(jù)研究證據(jù) :是在 (多個、幾十個 )病人群體病中，經 科學研究 得出的規(guī)律，故一定范圍內 可外推經驗 :個別或少數(shù)病人，經醫(yī)護人員 個人的體驗 ，結合學術理論歸納、推理等積累而成，故有很大的 局限性 第一要素，核心科學證據(jù) 臨床流行病學 循證醫(yī)學經驗型臨床醫(yī)學科學型臨床醫(yī)學其他學科《 循證醫(yī)學入門 掌握臨床流行病學理論和方法 216。 中風單位和阿斯匹林治療 急性缺血性中風216。 早期用多巴胺激動劑替代多巴胺療法治療 帕金森病216。 干擾素 β 與靜脈或口服甲基強的松龍治療 多發(fā)性硬化216。急性缺血性中風發(fā)病后立即進行抗凝治療 ,未顯改善作用216。首次發(fā)作抗癲癇藥物治療 ,將再發(fā)降低 50 %,但不表明長期預后有作用。采用激素治療 Bell 面癱患者 與安慰劑組相比無顯著性差異 實用內科學 :5/53種病第二，人體 十分復雜 :同一種病不同個體 難以百分之百相同 ，科學研究在 “群體 ” 中進行的，且有許多 嚴格的實驗限制 ，故其結果并非對每一個病人每種情況均適用Caplan:治療決策是由 復雜的人 為 復雜的人做出的 !個體化診療 :臨床經驗 十分寶貴 216。作出診療決策所需 信息的來源216。醫(yī)療中的問題最佳 診療效果 科學 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 (復雜的人 )?個人經驗患者 (復雜的人 )參與三者 最妙 的結合 — 技術和藝術 (JAMA、梁萬年 )三、產生的背景?臨床流行病學（ clinicalSackett:?1992年 :“循證醫(yī)學 ”CollegePhysicians）:雜志 編匯 （ JournalRCT， 進行系統(tǒng)評價?1995年 Medicine循證醫(yī)學專著 ,Evidence集，每年二期，應用于臨床醫(yī)療實踐 開通 Cochranework)216。216。(二 )（三）證據(jù)的嚴格評價(四 )應用證據(jù)指導臨床決策（一）提出臨床問題病因：急性風濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰　　　　竭，主因和誘因？診斷試驗與鑒別診斷 ：利弊、成本效益　　　冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應同時給予血管緊張素轉換酶抑制劑以減輕心衰？ 預后：并發(fā)癥、病程、壽命 證據(jù) 科學性 的分級級 別 證據(jù)來源I.或 把握度很高的 至少有一項設計很好的 RCT； 或來自把握度低的 III.配對的病例對照研究 (半試驗性 )IV.述性研究 和病例分析來自 病例報