【正文】 訓(xùn)。4. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。 2. 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)消毒隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物正確使用與標(biāo)本采集送檢等制度的落實(shí)。4. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。 2. 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物合理應(yīng)用管理、提高病人微生物標(biāo)本送檢率、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制度。8. 完成醫(yī)院感染專家委員會(huì)或醫(yī)院感染控制辦公室交辦的其他工作。6. 積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。4. 熟練掌握醫(yī)院的抗菌藥物合理使用，感染病人標(biāo)本正確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理，職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，傳染病防治等知識(shí)，并指導(dǎo)監(jiān)督科室內(nèi)相關(guān)人員完成各項(xiàng)工作。兼職護(hù)士負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染報(bào)表，按時(shí)交醫(yī)院感染控制辦公室。2. 由醫(yī)療科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)督促檢查本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況。2. 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；3. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5. 與防?？埔煌瑢魅静〉尼t(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6. 與防?？埔煌瑢︶t(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并配合職能處室協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；8. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10. 與設(shè)備科、藥劑科一同對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11. 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。二、醫(yī)院感染控制辦公室1. 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8. 《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》的組稿、審稿。2. 設(shè)立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任：醫(yī)療副院長副主任：醫(yī)務(wù)處處長、護(hù)理部主任、微生物科主任、傳染科主任委員：重點(diǎn)科室科主任、護(hù)士長醫(yī)院感染控制辦公室各科室醫(yī)院感染管理小組（醫(yī)療科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士）3. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（1） 每年至少召開二次會(huì)議，討論研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理上存在的問題，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并著重落實(shí)解決2～3項(xiàng)重點(diǎn)或難點(diǎn)問題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開；（2） 每位參加會(huì)議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任或秘書請假；出席人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4；（3） 委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，并負(fù)責(zé)編寫會(huì)議紀(jì)要，向有關(guān)部門通報(bào)。上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院管理制度醫(yī)院感染分冊瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室前 言《瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度》由瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染專家委員會(huì)根據(jù)各類國家法規(guī)要求于2007年4月討論后再次修改定稿，其中包括醫(yī)院感染管理相關(guān)的各類制度，敬請瑞金醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在工作中參照執(zhí)行。2007年6月定稿上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院感辦目 錄第一節(jié) 醫(yī)院感染管理、組織 6第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控管理部門工作職責(zé) 7一、醫(yī)院感染管理委員會(huì) 7二、醫(yī)院感染控制辦公室 7三、醫(yī)院感染管理小組 8四、醫(yī)務(wù)處 8五、護(hù)理部 8六、門診管理辦公室 9七、急診管理辦公室 9八、后勤保障處 9九、科教處 9十、防?？?10十一、藥劑科 10十二、設(shè)備科 10十三、臨床微生物科、檢驗(yàn)科 10十四、計(jì)算機(jī)中心 11第三節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控培訓(xùn)制度 12第四節(jié) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 13一．醫(yī)院感染定義 13二．醫(yī)院感染發(fā)生部位 13第五節(jié) 臨床常用微生物標(biāo)本采集，儲(chǔ)存，運(yùn)輸 15第六節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 20一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測 20二、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制 20三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 21四、消毒滅菌效果監(jiān)測 21第七節(jié) 消毒隔離制度 22一、消毒滅菌原則 22二、消毒藥械管理 22三、常用消毒滅菌方法與要求 22四、常用物品消毒方法 24五、特殊感染病人消毒隔離 25六、隔離預(yù)防 25七、瑞金醫(yī)院手衛(wèi)生指南（試行） 30第八節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理原則 33第九節(jié) 抗菌藥物合理使用管理制度 34一、抗菌藥物管理小組的職責(zé)和任務(wù) 34二、感染性疾病及抗菌藥物合理使用專家會(huì)診制度 34三、抗菌藥物使用分級(jí)管理制度（試行） 34四、瑞金醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄 35五、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用制度 39第十節(jié) 職業(yè)安全管理制度 43一、常用防護(hù)措施 43二、防護(hù)用品穿戴與脫卸流程 43三、銳器傷的預(yù)防 44四、消毒滅菌時(shí)的防護(hù) 44五、處理醫(yī)療廢物的職業(yè)防護(hù) 44六、職工職業(yè)暴露上報(bào)及緊急處理流程 46第十一節(jié) 醫(yī)療廢物管理 47一、醫(yī)療廢物管理部門 47二、醫(yī)療廢物處理原則 47三、醫(yī)療廢物分類 47四、醫(yī)療廢物交接登記制度 49五、醫(yī)療廢物處置流程 49六、醫(yī)療廢物污染事故應(yīng)急處理 50七、醫(yī)療廢物污染事故上報(bào)流程 50第十二節(jié) 各部門及重點(diǎn)科室管理制度 51一、醫(yī)院 51二、普通病房消毒隔離要求 51三、門診、急診 52四、產(chǎn)房 53五、母嬰室 53六、麻醉科 54七、手術(shù)室 54八、消毒供應(yīng)中心 55九、血液凈化室 55十、重癥監(jiān)護(hù)室 57十一、口腔科 57十二、感染科 59十三、內(nèi)鏡室 60十四、靜脈藥物配置中心 61十五、移植病房 62十六、灼傷病房 62十七、導(dǎo)管室（含介入治療） 63十八、檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室 63十九、血庫 64第十三節(jié) 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo) 65第十四節(jié) 優(yōu)秀醫(yī)院感染管理小組評(píng)選標(biāo)準(zhǔn) 66第一節(jié) 醫(yī)院感染管理、組織1. 在主管醫(yī)療工作的副院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診管理辦公室、急診管理辦公室、后勤保障處、醫(yī)院感染控制辦公室、預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科及部分重點(diǎn)科室的主要負(fù)責(zé)人組成。第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控管理部門工作職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)選派專家或與建筑設(shè)計(jì)者一同對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；6. 每年至少召開二次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇有緊急問題隨時(shí)召開。 9. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長報(bào)告，通過《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》向全院反饋。三、醫(yī)院感染管理小組1. 由醫(yī)療科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士組成。3. 由兼職醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)院感染病例，并于出院時(shí)由床位醫(yī)生錄入病例分型系統(tǒng)。工作中兼職醫(yī)生與兼職護(hù)士密切配合，做到記錄完整、準(zhǔn)確。5. 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，由醫(yī)療科主任或護(hù)士長及時(shí)上報(bào)，兼職醫(yī)生或兼職護(hù)士協(xié)助相關(guān)人員調(diào)查、分析、處理。7. 積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。四、醫(yī)務(wù)處1. 組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，普通職工培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年；新職工培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)/年，進(jìn)修人員入科室前培訓(xùn)。3. 發(fā)生重大突發(fā)疫情時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。五、護(hù)理部1. 組織護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，普通職工培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年；新職工培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)/年，進(jìn)修人員入科室前自學(xué)并做相關(guān)考題。3. 發(fā)生重大突發(fā)疫情時(shí)；根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。六、門診管理辦公室1. 領(lǐng)導(dǎo)、管理、策劃、監(jiān)督門診與醫(yī)院感染相關(guān)的工作。 3. 指導(dǎo)門診工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。 2. 組織急診工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。4. 急診發(fā)生重大突發(fā)疫情時(shí)；根據(jù)需要進(jìn)行人力調(diào)配、組織對病人的治療和善后處理。八、后勤保障處1． 嚴(yán)格執(zhí)行各類法律法規(guī)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、交接、運(yùn)送、管理及無害化處理工作并監(jiān)控。3． 監(jiān)督后勤餐飲部門的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。5． 對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。九、科教處1. 領(lǐng)導(dǎo)、管理、策劃、監(jiān)督各實(shí)驗(yàn)室、研究所與臨床藥理基地與醫(yī)院感染相關(guān)的工作。 3. 指導(dǎo)組織各實(shí)驗(yàn)室、研究所與臨床藥理基地嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。5. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。2. 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。4. 對購入的消毒劑進(jìn)行審核，符合國家法規(guī)要求，對其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。6. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制培訓(xùn)中抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)。十二、設(shè)備科1. 對購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，符合國家法規(guī)要求，對其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。3. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。3. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染科研工作中的實(shí)驗(yàn)室檢測工作。5. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制培訓(xùn)中相關(guān)微生物學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。7. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長交辦的其他工作。2. 提供醫(yī)院感染監(jiān)測與控制所需的數(shù)據(jù)。第三節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)控培訓(xùn)制度1. 醫(yī)院感染控制辦公室與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤保障處等相關(guān)部門一同組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核。3. 醫(yī)院感染專職人員參加有關(guān)省市級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時(shí)。5. 對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。7. 每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容（1） 對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。第四節(jié) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)一．醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。說明：（一）下列情況屬于醫(yī)院感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染。（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。2. 心血管系統(tǒng)：侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎；心肌炎或心包炎3. 血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性感染；敗血癥；輸血相關(guān)感染；4. 腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉；胃腸道感染；抗菌藥物相關(guān)性腹瀉；病毒性肝炎；腹（盆）腔內(nèi)組織感染；腹水感染5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎；顱內(nèi)膿腫（包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等）；椎管內(nèi)感染。第五節(jié) 臨床常用微生物標(biāo)本采集，儲(chǔ)存，運(yùn)輸標(biāo)本類型（來源）收集指南運(yùn)送方式最小量送達(dá)時(shí)間和溫度備注膿液一般原則用沾有無菌生理鹽水或70%酒精的拭子擦拭滲出液表面組織或體液的標(biāo)本要比用拭子收集的標(biāo)本好。開放性傷口最好吸取樣本，或用拭子深入傷口采集拭子運(yùn)送≤2h，常溫來自傷口基底部和膿腫壁的標(biāo)本檢出率最高。血液采血部位消毒前要先觸診選擇血管用70%的酒精和碘伏消毒采血部位血液細(xì)菌培養(yǎng)瓶；成人：10ml/份，2瓶需氧＋厭氧需氧＋真菌嬰兒和兒童：根據(jù)體重采血120ml/份≤2h，常溫急性發(fā)熱期：即將使用或更換抗生素時(shí)采取，10分鐘內(nèi)從不同部位采取2份急性心內(nèi)膜炎：盡可能在使用抗生素前，在12小時(shí)內(nèi)分別從3處不同部位共采取3份樣本。只進(jìn)行有氧培養(yǎng)。燒傷表面細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果可能會(huì)引起誤導(dǎo)。如果只收集了一管腦脊液，應(yīng)首先送微生物室；否則，就要將管2交給微生物室。糞便囑病人直接把標(biāo)本排入一個(gè)干燥、清潔的容器中；一小時(shí)內(nèi)將標(biāo)本送到微生物實(shí)驗(yàn)室使用清潔、密閉的廣口容器常規(guī)保存：≤1h，常溫；在培養(yǎng)基中： ≤24h常溫住院超過三天或確診不是胃腸炎的病人，只