【正文】 進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。 （ 3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （ 5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 3） 急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急診留觀時(shí)間平均不超過 72 小時(shí)。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 （ 2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 （ 9）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 5位住院病種。 （ 7）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。手術(shù)查對(duì)無誤； 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等； 術(shù)后： 術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括： 診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 5位住院病種。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè) 技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 [評(píng)價(jià)指標(biāo) ] （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 考核內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。 后勤保障滿足臨床工作需要。 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 按照《預(yù)算法》和 財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 （五）應(yīng)急管理 考核內(nèi)容 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理 考核內(nèi)容 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 （三）人力資源管理 考核內(nèi)容 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū) 的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。 一、醫(yī)院管理 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。 醫(yī)院管理評(píng)審工作手冊(cè) 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。 [評(píng)價(jià)指標(biāo) ] （一）依法執(zhí)業(yè) 考核內(nèi)容 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 考核內(nèi)容 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法 規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。