醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度-展示頁
2025-02-03 05:30本頁面
【正文】 軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。 根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種 范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。 努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。 準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌 握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。 十、 全 體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。 各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理 ,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到 80%、中成藥必須達(dá)到 60%。 六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷 害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和 中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。 三、 嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》， 不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。 二、 履行告知義務(wù) 。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。 1 序號(hào) 項(xiàng)目內(nèi)容 頁碼 １ 醫(yī)保管理工作制度職責(zé) ２ 醫(yī)保辦工作制度 ３ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定 ４ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定 ５ 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé) ６ 門診刷卡工作人員職責(zé) ７ 門診特殊病管理制度 ８ 病歷管理制度 ９ 處方管理制度 10 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定 11 醫(yī)保病人身份核對(duì)制度 12 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度 13 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度 14 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度 15 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度 16 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 17 住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 2 醫(yī)保 管理工作制度 根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。 一、 認(rèn)真核對(duì)病人身份 。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直 接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（ 24 小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。 四、 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。 五、 嚴(yán)格按規(guī)定審批。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。 七、 合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益 。（控制自費(fèi)藥使用）。 八、 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn) 。 九、 嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜 絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改 程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。 3 醫(yī)保 辦 工作制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。 在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。 堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度
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